心包腔穿刺术的并发症及处置
急性肺水肿
病因
心脏压塞时间较长，心肌有不同程度损伤、萎缩，一次大量抽液解除心脏压塞时，可导致心脏急性扩张或回心血量急剧增加，左心房压升高，肺毛细血管压增高，血浆渗透到组织间隙或肺泡内引起急性肺水肿。
临床表现
病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率每分钟达30—40次，强迫坐位，恐惧表情，烦燥不安、频频咳嗽，咯大量白或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心脏听诊心尖部第一心音减弱，频率快，可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。
辅助检查
X线检查心肺对诊断有帮助，必要时可行血液动力学监测以明确诊断。
急性肺水肿是内科急症，必须及时诊断，迅速抢救。
一、镇静：皮下或肌肉注射5-10mg或50-100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人、神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。
二、吸氧：加压高流量给氧每分钟6－8升，可流经25－70％酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。
四、利尿：静脉给予作用快而强的利尿剂如速尿20－40mg或利尿酸钠25－40mg加入葡萄糖内静脉注射，以减少血容量，减轻心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。
五、血管扩张剂：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化或二硝酸异山梨醇降低肺循环静脉压。
六、强心药：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如西地兰、毒毛旋花子甙K等。
七、氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。
八、皮质激素：氢化考的松100－200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制。
九、原有疾病和诱发因素：如有发作快速性心律失常，应迅速控制。
注意事项：
抽液量第一次不宜超过100—200ml，以后再抽渐增到300—500ml。抽液速度要慢，不宜过快、过多。
频发室早、短阵室速
临床表现
患者可无症状，或仅感到心悸，类似电梯快速升降的失重感。
辅助检查：
通过心电图或心电监护即可明确诊断。
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1、向后稍退回穿刺针，以防由穿刺针刺激心室壁所致；
2、患者若无显著的血流动力学障碍，可应用利多卡因50—100mg静脉注射，每5—10分钟重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1—3mg/min的速度静脉滴注维持。效果不
好时，亦可选用胺碘酮5mg/公斤体重，加入5%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射，注射时间不得短于3分钟，必要时15分钟后可重复应用。继以10—20mg/公斤体重/天，加入5%葡萄糖溶液250—500ml中维持静脉滴注。
3、若为室速且已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速施行电复律。
注意事项：
应在心电监护下进行穿刺，发现心律失常时能及时处置。
心脏骤停
心脏骤停：指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是最严重的心血管病急症，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。以突然意识丧失，四肢抽搐，大动脉搏动消失为临床特征。引起心脏骤停最常见的原因是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速。
临床表现
突然意识丧失或抽搐，大动脉（颈、股）搏动消失，心音消失，或出现如下情况：呼吸停止或叹息样呼吸，瞳孔散大，紫绀，手术时创口不出血。
大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。
辅助检查：
心电图：室颤或扑动。若振幅<0.5mv为细颤，若振幅>0.5mv为粗颤；心脏停博；心肌电－机械分离。
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一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防治心脏骤停后造成的后果。
心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏：
（一）初级复苏或基础生命支持（ABC）
A（ Airway等一分钟mv）开放气道
清理患者呼吸道，保持气道通畅，寻和清除口腔异物（包括假牙）。
患者头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人工呼吸，有可能尽早气管插管或面罩给氧，并应用人工呼吸机进行辅助呼吸。
（根据实际情况尚可酌情使用呼吸兴奋剂，如山梗茶碱、尼可刹米。）
B（breathing）恢复呼吸
口对口呼吸（成人）
口对鼻呼吸（口腔有阻）
口对口鼻呼吸（婴幼儿）
亦可使用简易呼吸器
双人胸外按压时每5次吹一口气。单人每按压15次，连续快速吹气2次。
C（circulation）建立循环
胸外心脏按压：按压频率80~100次/分；胸骨压低约3～5cm，按压应平稳、均匀、有规律，按压和放松时间大致相等。
（二）二级复苏或高级生命支持
1、在初级复苏的基础上使用药物或电技术（除颤或起搏），而使患者恢复自主心律。
除颤复律和人工起搏
除颤方法：将一电极板放在右锁骨旁，另一电极板放在左乳头旁腋前线处，然后打开除颤器非同步开关，选择电能量为200~360W/秒，在一次电击无效后，短期（3分钟）可以重复进行。如果室颤波细小，可先静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，使细颤变为粗颤，再进行电除颤，可提高除颤成功率。
电起博：适于高度或完全性房室传导阻滞和严重心动过缓者，对于心电-机械分离、心室停博者效果、预后均差。后者可采用经左锁骨下静脉或颈静脉心内膜起搏，以及经食道心房、心室起搏等 。
2、建立静脉通道，使用复苏药物：基本措施：D．药物（drugs）；E．心电图监测（electrocardiogram）；F．心室颤动(fibrillation treatment)；G．病情评估（gauge）。
（1）兴奋物
1）肾上腺素：每次1mg，静脉注射
2）多巴胺 用法为20mg静脉注射，10μg/(kg.min)。
3）阿托品 用法为1～2mg/次，静脉注射。
4）异丙肾上腺素 用法 15～20ug/min静脉滴注 。
（2）抑制物
利多卡因 用法为50～100mg加入10%葡萄糖溶液20～40ml中静脉注射，无效2分钟后可重复，直至起效或总量达300mg。起效后1～4mg/min维持。
胺碘酮 用法为3～5mg/kg，以葡萄糖液稀释后5～10min内静注，0.5～1h后可重复，达疗效后静脉点滴维持0.5～2mg/min。
（3）碳酸氢钠 用法5%碳酸氢钠40～60ml静脉注射。
（4）其他 高钾血症处理；
（三）心脏复苏后的监护
心脏复苏后的处理原则: 维持有效的循环和呼吸功能，预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等。
1.防治脑缺氧和脑水肿
1）降温： 32℃为宜；可用冰帽、冰袋物理降温或加用冬眠药物。
2）脱水：通常选用20％甘露醇（1～2g/kg）,联合使用呋塞米（首次20～40mg，必要时增加至100～200mg静脉注射）、20％白蛋白（20～40ml静滴）或地塞米松（5～10mg，每6～12小时静注）有助于避免 “反跳现象”。
3）防治抽搐：异丙嗪50mg稀释于5％葡萄糖液100ml内静脉滴注；亦可应用10mg静脉注射。
4）高压氧。
2. 防治急性肾衰竭
注意事项：
严格掌握适应证，应由有经验的临床医师操作或指导，并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。心包穿刺若能在心导管中进行则更为理想，有一支训练有素的专业队伍，在心脏停止或严重心律失常事件中可提供可靠的帮助。
心包压塞
临床表现
此类急性心脏压塞的病程有急有缓，以急性发作多见。起病急缓主要取决于心脏、血管穿孔大小及损伤的严重程度，心包积液增长快心脏压塞表现就显著。心脏压塞多在穿孔后数
小时内发生。有的患者由于心包自身顺应性较差，即使较小量的积液也可引发心脏压塞。急性心脏压塞患者发病急骤，危险性大。急性心脏压塞的主要临床表现为：（1）突发性呼吸困难、烦躁不安、意识模糊或丧失。（2）血压迅速下降。（3）患者的心率变化不定。急性心脏压塞发生最初常有心率减慢，随后即发生心率加快，严重者并可产生心脏骤停。约半数患者心率减慢但＞60次/min或在心率减慢期没有直接的心率加快。患者常有心悸、面苍白、无力、出汗、头昏等症状。（4）X线表现：心影增大，心脏搏动减弱或消失。
辅助检查
超声检测可作为目前诊断心脏压塞的金标准，能够起到定性、定量和随访的作用。
急性心脏压塞紧急处置 首先要尽量缩短低血压造成脑缺血的时间，静脉注射小剂量的升压药，如多巴胺、鱼精蛋白等，若对升压药反应不好预示患者预后较差。但是，有些升压药物因为能产生正性肌力作用，有可能增加心包积液的速度，应当注意筛选合理使用。有效的抢救措施主要包括内科经皮穿刺引流及外科开胸开窗或修补手术。
1． 心包穿刺放液或置管引流 ：心包穿刺抽放积液是成功抢救心脏压塞的最关键技术。
2． 开胸开窗减压或行修补术
当出血不止，心包积液速度增快时，单凭心包穿刺常不能有效地缓解心脏压塞，此时应当及时实施开胸开窗手术；对于有些未能实施手术的患者，也可试用自身血重输，确保患者血流动力学的稳定。必要时也可静脉给予多巴胺和鱼精蛋白，保持血压稳定。选择开胸手术的指征为：（1）短时间内心包引流量超过350 ml 时，需要反复抽吸心包积血才能保持血流动力学稳定者。（2）心脏穿孔较大，出血较急，心包的去纤维作用来不及发挥，而形成凝血块。此时，虽然引流管位于心包腔内，但是难以充分发挥引流作用，心脏压塞不能被解除者。（3）判定穿孔部位在左心耳时，应尽早进行开胸修补。因为左心耳不同于心房，它的收缩功能较差，一旦穿孔自行闭合的机会很少。实施开胸手术时需要特别注意，无论是在手术室或在导管室进行，均应尽可能保持有效的引流，以维持血流动力稳定，为心包切开争取时间。
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