大面积外伤性脑梗塞致死的法医学鉴定
1案情介绍
2015年7月3日14时许，孙某（男，43岁）驾驶一辆电动三轮车行至辽宁省营口市老边区305国道金牛山大街南富玺钢材城路口附近路段时与一辆翻斗车相撞后受伤，经医院抢救无效于2015年7月5日16：40左右死亡。
2临床资料
现病史：患者于1h前车祸中伤及头面部及胸部，伤后意识不清，头面部创口流血，无恶心及呕吐，无抽搐及二便失禁，急诊行CT检查后收入病房。病来无尿痛及血尿，无腹泻及便秘，未进食水。体格检查：T36.5℃，P81次/min，BP108/60mmHg， R18次/min。专科检查：昏睡状态，问话不答，双侧瞳孔等大正圆，直径2.5mm，光反射灵敏，头面部创口敷料包扎，无血性液渗出，无面瘫，耳鼻无溢液，颈软，双肺呼吸音清，心率70次/min，腹平软，无反跳痛，左侧肢体瘫，肌力Ⅲ级，双膝腱反射正常，双巴氏征阴性。2015年7月4日CT诊断：左侧大面积脑梗塞可能性大，左侧额顶部软组织肿胀。请结合临床。2015年7月4日11：20～13：40手
术记录：…。手术名称：左侧标准大骨瓣减压术。…。术中诊断：左侧外伤性大面积脑梗塞，脑疝…。确定诊断：左侧外伤性大面积脑梗塞，脑疝，头面部皮裂伤，颈部皮裂伤，脑震荡。
伤已成曲3法医学检验
3.1尸表检验 成人男性尸体一具，尸身长170cm，发育正常，营养良好。尸斑呈淡红，分布于尸体背侧未受压部分，指压不褪；尸僵已形成，存在尸体各大关节，程度较强。头部戴网状止血纱帽，头顶部敷料包扎在位伴有血染。颜面苍白，双眼睑闭合，睑球结膜苍白，角膜轻度混浊，双侧瞳孔不等大、正圆固定，其中左侧直径0.5cm，右侧直径0.6cm，舌位于齿列内，口、鼻腔及双侧外耳道未见异常分泌物。
3.2损伤检验
3.2.1前额面部正中近发际处经左额部、顶部至左颞部有一“U”型长28.0cm开颅术后创口，已缝合，缝线在位。
3.2.2左顶部有一0.8cm×0.3cm闭式引流术后创口，已缝合，缝线在位。
3.2.3左额颞部有一不规则形态8.0cm×0.2cm-2.0cm表皮剥脱伴皮下出血，其中有两处分别长1.8cm、4.0cm创口，已缝合，缝线在位。
3.2.4右额面部有一2.5cm×1.0cm表皮剥脱伴皮下出血，局部小创口已缝合，缝线在位。
3.2.5右眼周、右颧部可见多处细小创口，均已缝合，缝线在位。
3.2.6下颌底至左颈部有一14.0cm×0.5cm-3.0cm不规则形态表皮剥脱伴皮下出血，其中可见多处皮肤裂伤，已缝合，缝线在位。
3.2.7左肘背部可见两处表皮剥脱伴皮下出血，大小分别为1.1cm×1.6cm、0.2cm-0.6cm×1.1cm。
3.2.8右大腿中下段前外侧可见两处皮下出血，大小分别为6.0cm×1.0cm、7.0cm×1.5cm。
3.3解剖检验
3.3.1头部 常规切开头皮，见左侧头皮下出血，面积在11.0cm×10.0cm左右，左侧标准大骨瓣减压术后，颅骨缺损面积在10.0cm×10.0cm左右，人工硬脑膜缝合在位，右侧颞肌无出血。
锯开颅骨，见硬膜外无出血，剪开硬脑膜，未见硬膜下出血，取出脑组织，可见左侧大脑少量薄层蛛网膜下腔出血，切开左侧大脑实质，可见多处散在脑挫裂伤灶，切开脑干左侧实质有处挫伤、出血灶。颅底左侧颅后窝颈内动脉管入口处可见一长约5.0cm血栓样物附着。
3.3.2颈部 “一”字纵行切开颈前区皮肤，未见颈部肌肉出血，在颈总动脉、颈内动脉分叉处切开动脉可见血栓样物堵塞颈内动脉管腔，肉眼观察动脉管壁未见粥样硬化斑块形成。
3.3.3胸腹部 “一”字纵行联合切开胸腹部皮肤，分离软组织，胸壁软组织及肋间肌未见破裂及出血，肋骨无骨折，气胸试验阴性。锯开两侧肋骨，左右胸腔内未见积液、积血，心包完整无破裂，剪开心包，心包内可见少量淡黄心包液，心脏完整无破裂，心脏浆膜下可见多处散在出血点（斑），右肺下叶可见多处散在出血点（斑）。腹腔内无积液、积血，各脏器位置正常，完整无破裂。其他未见明显异常。
3.4提取检材及处理 提取死者孙某全脑组织、心脏、部分左肺下叶、右肺上叶、左颈总动脉颈内动脉、部分肝左叶、脾脏、左肾脏等脏器组织，待送检做法医病理组织学检验。
3.5病理组织学检验 主要法医病理学诊断及所见
3.5.1左侧大脑散在蛛网膜下腔出血，对应部位脑实质多发散在灶状出血，呈外伤性蛛网膜下腔出血及脑挫伤改变；左侧大脑实质内多发散在血管内膜断裂、血栓形成伴血栓周围脑组织梗死灶形成；
3.5.2脑干中心部位大片状出血伴脑干水肿。
3.5.3左侧颈内动脉内膜损伤，内皮断裂、脱落，管腔内有混合血栓形成。
3.5.4心脏冠状动脉内膜轻度增厚，管腔未见狭窄；肺脏、肝脏、肾脏和脾脏镜下未见明显异常。
4讨论
4.1关于外伤性脑梗塞 外伤性脑梗塞是头部或颈部外伤引起脑血管堵塞或闭塞所致的脑组织缺血性坏死。其损伤原因和机制一般认为与以下因素有关：①血管痉挛。多为原有病变（如动脉硬化等）的脑血管，在外力作用、脑损伤或精神创伤刺激下引起反射性脑血管痉挛；②血栓形成。外力造成颈部动脉或脑内血管内膜损伤；③栓塞。栓子多为动脉内附壁血栓或动脉粥样硬化斑块。
它是外伤，尤其是颅脑外伤的一种较少见的并发症，主要表现为原发脑损伤不相符合的迟发性神经功能障碍，且易与病理性脑梗塞相混淆，在法医学鉴定中常引起争议。
4.2关于本例成伤机制 本例头颈部交通事故外伤史明确，伤后意识不清，出现左侧肢体瘫，肌力Ⅲ级，头部CT检查提示左侧多发大面积脑梗塞，经临床抢救无效于伤后50余h死亡。
本例尸表检验见头、颈部多处表皮剥脱伴皮下出血、挫裂伤，解剖头部可见左侧大脑少量蛛网膜下腔出血，左侧脑实质内多处散在脑挫裂伤灶，脑干实质内有处挫伤、出血灶，并于颅底左侧颅后窝颈内动脉管入口处可见一长约5.0cm疑似血栓样物附着，解剖颈部于颈总动脉、颈内动脉分叉处剪开颈内动脉管壁，可见血栓样物堵塞颈内动脉管腔，肉眼观察动脉管壁未见粥样硬化斑块形成。病理组织学检查所见左侧大脑可见多处散在外伤性蛛网膜下腔出血及脑挫伤改变，左侧大脑实质内多发散在血管内膜断裂、血栓形成伴血栓周围脑组织梗死灶形成，脑干中心部位大片状出血伴脑干水肿，左侧颈内动脉内膜损伤，内皮断裂、脱落，管腔内有混合血栓形成，心脏冠状动脉内膜轻度增厚，管腔未见狭窄。因此，可以认定本例左侧大面积脑梗塞不属于自身病理性脑梗塞，应属外伤性脑梗塞。
本例头颈部外伤造成颈部动脉和脑内血管发生牵拉、扭曲，造成内膜断裂、出血，血管内皮
损伤后，内皮胶原纤维暴露，激活血液中凝血因子Ⅷ，从而激活内源性凝血系统，同时内膜损伤所释放的组织凝血因子又可以激活外源性凝血系统，促进血栓形成。此外，颅脑外伤后脑挫裂伤、脑内血肿、脑水肿，导致颅内压增高，使脑血管灌注量下降、脑血流缓慢、瘀滞，也有助于血栓形成。
4.3关于本例死亡原因 本例头、颈部交通事故外伤史明确，损伤致头、颈部多处表皮剥脱伴皮下出血、挫裂伤，解剖检见头皮下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧多处散在脑挫裂伤灶，脑干出血，左侧颈内动脉血栓形成，导致大面积外伤性脑梗塞，脑内水肿，脑疝形成。死者孙某符合交通事故致头颈部外伤、颈内动脉血栓形成，导致大面积脑梗塞、继发脑疝形成造成严重的颅脑损伤而死亡。
5结论
死者孙某符合交通事故致头颈部外伤、颈内动脉血栓形成，导致大面积脑梗塞、继发脑疝形成造成严重的颅脑损伤而死亡。编辑/冯焱