（十）四逆汤——心衰，胸痹，李可老中医的破格救心汤
88肺脓疡重症——吴佩衡医案
海某，女，19岁。行宫腹产失血过多，经输血抢救后，突然高热40℃以上。经用青、链霉素等
，体温降低，情况反见恶化，神识昏聩，出现呼吸困难，白细胞高达20.0/09/L以上。因病情危重，未做x线检查。继以大量抗生素，配合输液吸氧均未效，延吴先生会诊：神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，鼻翼扇动，呼吸忽起忽落如似潮水，十指连甲青乌，脉弦硬而紧，按之无力而空。辨为肝肾阴气内盛，心肾之阳衰已极，下焦真阳不升，上焦阴邪不降，一线残阳将绝，已现衰脱之象。惟有扶阳抑阴，强心固肾，尽力抢救垂危，主以大剂回阳饮（即四逆汤加肉桂）：附子150g，干姜50g，肉桂10g（研末，泡水兑入），甘草20g。因附子需要先煨三四小时，故让患者先服上肉桂泡水，以强心急救。并预告病家，服此方后可能有呕吐反应，如呕吐之后喉间痰声不响，气不喘促，舌质转红，尚有一线生机可挽，否则难治。
复诊：服上方后果如前言，呕吐涎痰后已见转机，神志较前清醒，嗜卧无神，已能缓慢答问，吃流质，舌尖已见淡红，苔白滑厚腻，口唇青紫较退，两颊紫红，鼻翼不再扇动，呼吸仍有困难，咳嗽咳大量脓痰，脉仍弦滑而紧，按之而空。衰脱危候大为减轻，仍以扶阳温化主之附子150g，干姜50g，肉桂10g（研末，池水兑入），半夏10g，茯苓20g，甘草8g
三诊：神志清醒，面颊微转润红，指甲唇舌青紫已退十之八九，鼻头、目眶微青，午后潮热，
喘咳气短，咳大量脓痰，脉弦滑，病已转危为安，再以上方加减：附子200g，干姜100g，茯苓30g，肉桂10g（研末，泡水兑入），丁香5g，法半夏10g，橘红10g，甘草8g，细辛5g
四诊：面颊微红润，口唇、舌质青紫已退，呼吸渐趋平稳，午后潮热已退，咳嗽、咳脓痰稍减少，胃气已开，能进食。大便溏泻，系病除之兆，脉转和缓。大病初退，情况好转，经x线检查发现双肺有多个大小不等的圆形空洞，细菌培养，检出耐药性金黄葡毒球菌，最后诊为“严重型肺脓疡”。拟方：附子150g，干姜50g，陈皮8g，杏仁8g（捣），炙麻黄8g。连服4剂，嬉笑言谈自如，病状若失。
评析：此案颇能代表火神派风格，其认症之独到，用药之峻重，读来令人惊叹。此症凶险至极，若从白细胞20.0、09/L、咳吐脓痰、金黄葡萄球菌、肺脓漓等着眼，势必陷入到痰热滋肺，热毒盛极的认识中，难免大剂黄芩、鱼腥草之类苦寒方，后果可想而知。吴氏不为其所惑，从神舌脉断为阴寒内盛，“心肾之阳衰弱已极，一线残阳将绝”，已呈阳脱之象，处以大剂回阳饮，附子从150g增至200g，，起此等重症，其胆识、经验皆非常医所及，不愧火神派大家。《火神派医案全解》《拍案称奇》
论：失血过多，则阴亡于下，而阳火不降，火刑肺金，瘀热淫蒸，则肺病脓疡，也算是肺痈。此是从阴阳之论。
另论。营血为阴，而秘阳气。失血过多，则阴阳之气，俱从下亡，脏阴失藏，则阴盛中虚而发厥逆，厥阳不降，火上旺而不降，则火刑肺金，上焦壅热，则成肺疡。此是从中虚厥逆之论。
神志不清，面唇青紫灰黯，舌质青乌，脉弦硬而紧，此即是阴脏失藏，下寒之象，此属阴厥之象。
突然高热40℃，呼吸困难，鼻翼扇动，肺脓疡，按之无力而空。此即是阳火上浮，不能归根，此属厥阳之象。
厥阳不降，则上热肺疡。阴厥下寒，则见亡阳之象。上热之盛，下寒也剧，即是本案病机，皆因失血过多，中气不交，而成厥逆之象。
本案真的开创性的理论。用泻火治肺疡，必不利中气降火，甚至会越泄则上越热，而用附姜温下寒，此二药为大热，又怕助上热而加重肺疡，所以让人左右为难，无从下手。中气，还
是中气。胃降则火敛，下温而上清，此是定理。李可老中医，也有一例肺危重症医案，也是双肺空洞型。用的是朱丹溪方子，叫清骨散加减，就是清热退蒸的，药后居然病见亡阳之象，后来急用四逆回阳（四逆加龙牡萸肉）。之后李老，否定朱氏之论，而肯定四逆之法，此就是中气降火之论。
让心死一回本案的大体治辨结构只要清晰了，虽加减不同，也能治愈。有的感觉要加味，当归阿胶，也未偿不可。如黄土汤之便血，地黄，阿胶也是皆有，木燥之要药，亡血过多，则木燥也为首证。
89胸痹心痛——吴佩衡医案
杨某，年五十余，某年2月患胸痹心痛证，曾服桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，服后病未见减。每于发作之时，心胸撮痛，有如气结在胸，甚则痛彻肩背，水米不进。痛急则面唇发青，冷汗淋漓，脉息迟弱，昏绝欲毙，危在旦夕。此乃土虚无以制水，阳衰不能镇阴，致下焦肝肾阴邪夹寒水上凌心肺之阳而成此状。然寒水已犯中宫，骤以参术当归之峻补，有如高筑堤堰堵截水道，水邪无由所出之路，岸高浪急，阴气上游，势必凌心作痛。斯时不宜壅补过早，法当振奋心阳，使心气旺盛，则阴寒水邪自散矣。方用四逆汤合瓜蒌薤白汤加桂。天雄片100克，干姜30克，薤白10克，瓜实10克，公丁香10克，上肉桂10克（研末，泡水兑入），甘草5克。
一剂痛减其半，二剂加茯苓30克以化气行水，则痛减七、八分，三剂后胸痛若失。《吴佩衡医案》
评析：在应用附子等辛热药物阴证的同时，是否夹用熟地黄等滋阴之品，是温补派与火神派的重要区别。吴氏在这一点上，表现出十分鲜明的火神派风格。他认为扶阳驱寒，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。因此他用扶阳诸方所治阴证案例，绝少夹用滋补
药品，这方面他较郑钦安有过之而无不及。不仅如此，即或补气药也绝少应用，嫌其掣肘。“正治之方决勿夹杂其他药品，如果加入寒凉之剂则引邪深入；加入补剂则闭门留寇，必致传经变证，渐转危笃费治”（《医药简述》）。观以上二案，充分表现了吴氏用药精专，不夹阴药、补药的观点。《火神派医案全解》
论；本案典型。胸痹之病，下寒中虚，浊阴上侵，清阳之位也。桂附理中汤，重用党参、白术并加当归，按说也能治愈，或者见效，为何不愈？不就加了一味当归吗？理中汤，不就是人参汤吗？何况还加了附子，为何痛不止。吴师言不能补，补则壅，也过早。
也没看懂，附子理中汤，为何不愈？就如同上面医案，真武汤加干姜无效，用四逆汤就治愈了，此是何理？我说有你有甘草，其实我不说，不也都知道四逆汤有甘草？
《火神派医案全解》此书作者，是张存悌老师，辽宁中医药大学教授，有“关东火神”的美誉。这些评析，都是张老师所写，能学到医案的精髓所在，有的评析很也，就一块转过来了。
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