重精神障碍患者管理模式的应用现状[J].中国医药导报，[5]张代江，谭小林，蒋国庆，等•基于Zelenl设计个案管理对严2020,17(15):52-55.障患者会能及生活质量的影响[J].医[4]何艺，#患者家属疾病不确定感与生活质量志,2019,32(4):253-255.
吴沛
西安市医保智能审核系统2015年10月在我院开始试运行,2016年5月起正式实施扣款，至今已经四年有余，智能审核系统改变了传统审核模式，不仅提高了医保审核效率，监控医疗费用，规范医疗行为，进而提升了医院医保精细化管理水平，保障了医保基金运行安全及患者的权益。现报告如下。
1医保智能审核系统
1.1医保智能审核规则介绍：西安市医保智能审核系统融合了基本医疗报销、工保保险，及西安市医保报销，规则6项违规规则16项可疑规则组成，随运行过的、、，规则逐为8项违规扣款规则、9项可疑规则、9项提规则及工审核，在不o
西安市医保月智能审核下
医院，医院医保智能审核进行，至医疗医，
能，如医院o违规扣款行扣款，医院，可疑项医院核、改、、、报市医保进行工
审核，扣款为扣款。
1.2西市智能审核扣款统：过20165月至2019年10月西安市智能审核最终扣款细项统(1)，及扣款规则15种，扣款条目6058项，扣款金734215.69元，扣款的项扣款规则，为“
—违规”、“工”、“
次一可疑”。“一违规”2
sn.0253-9926.2021.05.066
作者单位：710061西安交通大学第一附属医院医保合疗办公室505项，扣款82219.30，涉及费项有有监、助护、微量泵或输液泵静脉输液、心电监、氧饱和度监测等33项，“人工”1634项，扣款481352.90，及费项椎间盘微消融(摘除、减压)术、微量泵或输液泵静脉输液、密闭式氧、密闭式加压给氧、胃肠减等54项，“一可疑”1133项，扣款66416.35，及费项目33项。“超—违规”与“一可疑”差别在于审核立足点是按个住院期间计算超出
量或者是按日/24h算出量。
扣款的前三项费项为级别护理1673项，扣款36343.48元，持续有创性血压监799项，扣款195420，微量泵或输液泵静脉输液706项，扣款107847。扣款金的项费项为有性监、椎间盘微消融(摘除、减)术、微量泵或输液泵静脉输液706项，扣款107847o
2分析智能审核违规扣款的影响因素
影响智能审核违规扣款的因素有很方面，比如医疗行为不规范，费员不够专业，管规不确，网络信息化落等，下面利用鱼骨图析法，在数据信息的基础上，对西安市智能审核违规扣款的原因进行详尽析。
首先，标注“鱼头”：医保智能审核违规扣款。
，确立大骨“要因”：医疗行为不规范、床护士费有误、监管不到位、绩效考核未挂、医保算系统能及因素，运用头法，尽可能影响违规扣款的因素。
，骨、骨、骨，确立“要因”、“要因”：在要因的基础上，剖析为什么会出现这样的，析。比如护士不合费，主要因为不到位，规不
表1 2016年5月至2019年10月西安市智能审核
最终扣款规则统计表
合计 6 058 734 215.69
序号规则名称
条目金（项）
（兀）
1超限定频次一一违规2 50582 219.30
2人工抽查
1 634481 352.903
超限定频次一一1 13366 416.35
4超限定价格一一违规359
6 729.895重 收费一一一
可疑
!! 20822 174.52
6限 一一违规!! !6612 122.077
超限定数量一一
!! !3816 373.008限定 一一
文嘉煊!! !312 260.009
违反项目匹配一一新封神榜主题曲
!! !258 073.0010限定 价一一!! !25
24 372.00
11
费 不 住院 核一一一
!
! !22
3 454.20
12限定 一一违规4900.0013
违 限定 一一一
3620.0014
时光本无罪限定 一一违规
三寸日光 步步惊心3
3 846.4615
医 保 目录一一一违规
2
3 302.00
，
传 收费习惯
，习惯累计收费，不同护
理单元交 收费，及
疏忽大意，多收
费、收费， 费、收费 ）
，分 系，提出对
策， （
1）。
3提出对策，采取行动
医保能核违规
扣款
医 为不规范、临床护士收费
有误、物价监管不到位、绩效考核未挂钩、医保结算 系统功能局限、医保 及 信息 。口
违规扣款 ，医保 管理
四个举措，整观念，优 流，加强培训，纵
横，协沟通，有效管控医疗费不合理收费。 3.1将能核思维引入医院医保管理，整流
：将 能 核规则、结 引入医院医保管理，整
业务流。首先，完善医院信息系统（HIS ）医生工 站预警和 ，“限”、“限”、“诊疗频 ”及国家谈判
品限制规定，对开具医
嘱的明细实施审核及即时提醒，起到事前管控。其
表2 2016年5月至2019年10月西安市智能审核最终扣款
陈学冬整容前后医疗行为不规范
年度
能 核结
扣款
条目（项）金（元）
条目（项）金（元）
2016年5〜12月7 2151 564 227.77!!888
!!54 024.61
2017年 1@12 月!!65 90511 119 763.14
1 394189 090.152018 1〜12109 8098 215 670.101 837323 061.24
2019
1〜10
124 5666 889 857.55
1 939
168 039.69计
307 495
27 789 518.56
6 058
734 215.69
医嘱开立不规范 违规分解住院
绩效考核未挂钩观念重视不旬
医保政策学习掌握不够
临床护士收费有误
曹格婚变?
不同护理单元，交叉收费
累计收费
传统收费习惯 [
疏忽大意，多收、少收
培训不到位，理解有偏差•
物价政策更新不及时
物价规定不明确物价价系统维护不及时
医保结算系统功能局限
医保办
医保结算出错
目录维护对照出错
信息管理・ HIS 上传有误
系差
物价 管不到位
图1影响西安市医保智能审核违规扣款因素分析鱼骨图
医保智能审核违规扣款
次，做好医疗收费全面监控，密切监控异常收费、退费，同时，增加医保患者出院前大费用专人审核环节，依照智能审核规则进行逐条审核，发现问题及时纠错、整改，不但保证了医疗收费质量，也提高了医保窗口审核结算效率。再次，医保审核结算窗口严把分解住院关，对于违规办理分解住院的，及时与主管医生电话沟通，宣讲医保政策，并登分核分。
3.2加政策宣
作：结合医保日常审核情况、智能审核结果、异常收费退费以及政策动态、数据分析，不
全医人进行政策宣、解、、，现、解，2017—2019
83；3作，及时沟通、医保审核问题,2017—2019
545&17985人次医保合疗患者患者作。
3.3医保政策宣解及智能审核专:
行医保管、智能审核政策态；不医保审核专
全院、医保管、智能审核讲解智能审核规则，对问题进行面对面沟通；2行医生、进医生医保政策，进前医保政策。，
月2~3，做好医保人政策作作。
3.4合理:，
智能审核违规效核，医疗行为，进发医人主能#
3.5合，沟通：医保办，
全院关能，对于智能审核结果中常规问题进行沟通，物价办指解决，物价书没规或者义不明确，及时向上级物价映、申，信息部配合HIS上信息有我院医保管理自实施以上四措以来，最终即实际金额
较申诉前明显减少。整改了“持续创血压监测”“微量泵或输液泵静脉输液”、“开放手术超声刀使用费”等收费目。
医保智能审核规则并不完全适用
实际情况，医保办需及时与医保映沟通，并争取规则调整。，现规则下，审核结果条目较多，均上千条，收费信息误差较大，医保办需逐条梳理分解，分至关进行自、整改、申诉，耗时较，以及医保结算统存在的功能局限问题，如患者要求的不符合限条件或超限条件诊疗目，统不能自费，
致智能审核扣费等等诸多问题，还需进映处理。
下医保管理工作在信息设基础上，西安市医保智能审核统嵌HIS中来，充分做前，上管控医疗违规收费，上减少医保，同时实施管控，实现医院最大$
参考文献
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(收稿日期：2020-10-15)
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