【临床必备】谈谈的失眠的与的使用
值班的时候，常有患者要求开。那时候我的第一反应是，开一颗（），一颗不够开两颗。后来才知道，其实已经不被推荐首选了，比效果好、不良反应少、价格差不多的药还有好多，而且不同类型的失眠用药也是有区别的。今天，我们就来谈谈失眠的与的使用。
失眠的表现
入睡困难：入睡＞30min
睡眠维持障碍：觉醒次数＞1次
早醒
睡眠质量下降
总睡眠时间减少：＜6小时
需问诊事项
1. 伴随的躯体疾病
2. 伴随的精神障碍，如抑郁、焦虑、记忆障碍
3. 用药史：抗抑郁药、中枢兴奋药物、镇痛药、茶碱类、类固醇、酒精
4. 2～4周内总体睡眠状况
5. 量表：匹兹堡睡眠质量指数、Epworth日间思睡量表
药物种类
1. 苯二氮卓类受体激动剂：
①苯二氮卓类，激动GABAA的多种α亚基，具镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌松作用，每晚给药
艾司唑仑（舒乐）、、氟西泮、夸西泮、
【以上为FDA批准】
阿普唑仑（佳静）、、、
②非苯二氮卓类，激动GABAA的α1亚基），仅有催眠作用，且半衰期短、日间不困、依赖性低、安全，不要每晚给药，每周3～5次
唑吡坦、、右、
2. 褪黑素受体激动剂：调节睡眠-觉醒周期，作为苯二氮卓类受体激动剂的替代药物
雷美尔通（雷美替胺）、阿戈美拉汀
3. 抗抑郁药：伴抑郁、焦虑时有效，不可间歇服用
①三环类：阿米替林、多塞平
②选择性5-羟胺再摄取抑制剂SSRIs：白天服用，晚上服加重失眠
4. 其他（不是常规用药）：第一代H1受体阻滞剂（如苯海拉明）、褪黑素、缬草提取物、食欲素受体拮抗剂（索沃瑞安，美国已上市）
5. 中药：酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、五味子、栀子、半夏、百合、龙眼肉
药物特点及用药建议
1. 原发性失眠、偶发性失眠首选非苯二氮卓类受体激动剂（如唑吡坦）
2. 半衰期很短（＜5小时＝的药物有、、唑吡坦、、右、、雷美尔通、阿戈美拉汀
3. 半衰期很长（＞20h）的药物有、、氟西泮，不宜用于失眠患者，或仅用于睡眠维持障碍者
4. 、唑吡坦、仅用于入睡困难者，抗抑郁药用于合并心境障碍者的助眠，褪黑素受体激动剂可用于觉醒次数多者，其他药兼具缩短入眠时间和增加睡眠总时长的作用
5. 为一类精神药物，需开具麻方，不推荐；阿戈美拉汀既是褪黑素受体激动剂，又是5-羟胺受体拮抗剂，具抗抑郁作用，但需睡前服（与常规抗抑郁药不同）；褪黑素临床证据不足；第一代H1受体阻滞剂副作用多且效果差、半衰期长；缬草提取物有肝毒性
药物归纳
化学名 | 商品名 | 每片剂量 | 每次片数 | 每日最低价格 |
2.5mg | 1~4 | 0.39 | ||
2mg | 1~2 | 0.34 | ||
阿普唑仑 | 0.4mg | 1~2 | 0.37 | |
艾司唑仑 | 1mg | 1~2 | 0.17 | |
力月西 | 15mg | 0.5~1 | 1.58 | |
多美康 | 15mg | 0.5~1 | 躲避的爱男生版1.83 | |
唑吡坦 | 乐坦 | 10mg | 1 | 1.75 张嘉倪个人简介 |
思诺思 | 10mg | 1 | 3.00 | |
金盟 | 3.75mg | 2 | 2.69 | |
青尔齐 | 7.5mg | 1 | 2.69 | |
右 | 文飞 | 3mg | 0.33~1 | 1.54 |
伊坦宁 | 3mg | 0.33~1 | 1.53 | |
阿戈美拉汀 | 维度新 | 25mg | 1~2 | 我是一棵秋天的树17.86 |
阿米替林 | 25mg | 1#bid~tid | 0.38 | |
多塞平 | 25mg | 1#bid~tid | 0.14 | |
睡眠卫生教育
炉心融解1. 成人的睡眠时间通常为7-8小时，只要感到休息好就该起床。
2. 保持规律的睡眠时间表，尤其是早晨规律的苏醒时间。
3. 尝试不要强制睡眠。
4. 午餐后避免饮用含的饮料（茶、咖啡、可可、可乐）。
5. 避免在接近睡眠时间时吸烟、饮酒（下午以后）。
6. 根据需要调整卧室环境以减少刺激（如减少外界光线、关闭电视机或收音机）。
7. 避免在睡前长期使用发光屏（笔记本电脑、手机）。
8. 最好在睡前的4-5小时以前，有规律地锻炼至少20分钟。
9. 避免日间小睡，特别是超过20-30分钟或在日间较晚的时候。
其他方法
天路歌谱1. 刺激控制：在感到困乏前不应该上床，床应该主要用于睡眠（而不是用于阅读、看电视、吃东西、思考）。醒着躺在床上的时间不应超过20分钟。如果在20分钟后仍然清醒，应离开卧室并进行令人放松的活动，如阅读或听舒缓的音乐，不应进行刺激性或奖赏性的活动，如吃东西或看电视。没有感到疲倦和准备好睡觉前，不应该回到床上。不允许日间小睡。
2. 放松疗法：渐进性肌肉放松法、放松反应法（舒服的躺姿或坐姿加放松的腹式呼吸模式，思维定向到某种中性的精神集中点，如令人感到平静图像）。
3. 睡眠限制：歌曲我的好兄弟歌词有些失眠者在床上停留较长的时间以试图弥补失去的睡眠，会导致昼夜节律改变及内稳驱力下降，使随后的夜晚更难入睡，并需要待在床上的时间甚至更长。睡眠限制通过限制允许卧床的总时间（包括小睡和其他床外睡眠时间）来抵消这种趋势，以提高睡眠的驱动力。
4. 认知：夜间清醒的患者通常会担心，如果没有获得充足的睡眠，第二天他们就会表现很差。患者与师一起合作来处理焦虑和灾难性思维，同时建立起关于失眠和睡眠需求的符合实际的期待值。
参考资料
1. Uptodate：失眠的
2. 中国成人失眠诊断与指南. 中华神经科杂志. 2012.
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