老年医学与保健2019年第25卷第2期Geriatr Health Care，2019，Vol.25.No.2
夹闭综合征的诊断和进展
秦朝晖，刘军，李蔚萍
复旦大学附属华东医院乳腺外科，上海200040
中心静脉置管术自20世纪70年代开始，逐渐被广泛应用于急性和慢性疾病的，特别是肿瘤患者的化疗。1982年，MD安德森肿瘤医院的Niederhuber等[1]首次报道了将植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP，简称PORT）应用于临床。1992年，Morris等通过介入方法完成了完全植入式静脉输液港植入手术。除了肿瘤患者的化疗，
4总结
随着我国老龄化进程不断加快以及二胎生育政策逐步落实，女性盆底疝的发生率也将逐渐升高，如何做好盆底疝的早期诊治成为未来疝外科领域的难点之一。盆底局部解剖学的再认识为解决这个难点提供了理论基础，之所以会出现补片移位、感染等并发症，主要是由于盆底结构比较复杂，血管神经及毗邻脏器较多，给固定补片及手术入路的选择带来了比较大的困难。只有熟练掌握盆底解剖学，才能在盆底疝修补术中游刃有余，因此探索优化手术路径及适宜的补片固定位置将成为未来盆底疝发展的一个新
思路。
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（收稿日期：2019-02-20）
（本文编辑：朱音）
老年医学与保健2019年第25卷第2期Geriatr Health Care，2019，
Vol.25.No.2
图21级
图10
级图43级
图32级胃肠外营养，输血，采血均可以通过植入式静脉输液港进行
[2]
。而此项在国外已有30多年应用经验的技术在我国起步较
晚，于1988年引进并首次被报道[3]。近十年来，国内各大医院也已经广泛开展此项技术。其中，比较严重的并发症有感染、静脉炎、导管相关性血栓、
导管阻塞、药物外渗、导管断裂[4，5]
，其中最严重的并发症就是导管断裂，最常见于
“夹闭综合征”（pinch-off syndrome ）。本文复习了国内外的相关文献，为预防与避免这一严重并发症做一综述。1夹闭综合征的定义
在经锁骨下静脉穿刺植入静脉输液港的患者中，有极少部分患者会出现锁骨下静脉导管在锁骨和第一肋之间被压缩，它可能会造成间歇的或永久性的阻塞，作为结果，会发生导管受到挤压或者夹闭而扭曲，严重时可导致导管损伤、撕裂甚至断裂。在1990年，Hinke等[6]首先描述这种现象为夹闭综合征（pinch-off syndrome）。在此之前，Aitken和Minton
[7]
命名了在胸片中显示即将发生的锁骨下导管问题
的夹断迹象X线表现。李孝利最新mv
解剖学上的肋锁三角是由上方的锁骨，下方的第一肋骨，中间的肋锁韧带和外侧的前斜角肌构成的三角形狭窄间隙，由于个体差异，有些或者肋锁三角间隙异常狭窄，当导管经由锁骨下静脉植入后，在患者上肢运动或者呼吸时，
导管受到挤压，造成管腔变小甚至阻塞、断裂[8，9]
，是静脉输液港植入术后最严重的并发症。根据先前的报道[10，11]
，夹闭
综合征发生率约为0.8%～1%，但其导致导管断裂的发生率
可达40%[12，13]。
2夹闭综合征的症状
根据导管受压程度的不同，临床上会有不同的表现。早期患者通常不会有任何不适症状，日常生活也没有影响。随着压迫时间、程度的增加，可以出现以下的表现：（1）放置静脉输液港的同侧上肢放下时或者患者保持某种体位时输液不畅，而手臂外展时输液则比较通畅；（2）在日常的维护、保养中，回抽、冲洗及注射时比较困难；（3）输液或者采集血样标本时需要患者改变体位；（4）若断裂
或脱落的导管到达心室内，可引起患者心脏压塞、血压下降、心率增加及面苍白等循环障碍表现[14]。
韩国金范町等[15]报道3例导管断裂的患者均无明显不适症状，仅仅是在输液时发生导管堵塞经X光摄片检查发现导管已经断裂。据Mirza等研究[16]，在患者的夹闭综合征中最常见的临床表现是具有或不具有在导管插入部位肿胀疼痛，常见临床表现是在常规胸部X光导管阻塞的偶然发现，伴有或者不伴心悸、双侧胸痛、腹痛、恶心。3夹闭综合征的诊断
胸部X 线检查以及CT 在诊断夹闭综合征中起到了非
常关键的作用，根据静脉导管受压情况，可分为4个级别[6]。0级：导管无压迫，通常患者无任何症状，输液、血样采集不受影响，见图1。1级：导管有受压表现，不伴有管腔狭窄，见图2。2级：导管有受压表现，同时伴有管腔狭窄，输液时阻力会增大甚至无法进行输液，回抽、冲洗、注射困难，见图3。3级：导管破裂或横断，见图4。4夹闭综合征的预防
4.1穿刺技术的发展和穿刺路径的选择
夹闭综合征通常
发生于经锁骨下静脉路径植入静脉输液港的患者中，换成经颈内静脉、腋静脉、头臂静脉、股静脉[17~
19]路径就可以避免夹闭综合征的发生。颈内静脉位于锁骨、胸锁乳突肌胸骨端和胸锁乳突肌锁骨端构成的三角内，位置相对固定，术前或术中B 超辅助定位后穿刺成功率高，并发症发生率低。然而颈内静脉植入后必须通过皮下隧道才能将导管与输液港底座连接，容易发生导管的扭曲成角，同样会造成术后导管通畅度的风险。股静脉位置特殊，补液时护理、生活均不方便。完全植入式静脉输液港从原先的盲穿置管，到后来的DSA 透视下穿刺置管，再到如今的B 超引导下、DSA 辅助穿刺、甚至CT 定位下穿刺置管，无论从辅助技术上还是操作熟练程度上均有了突飞猛进的发展[20~23]。以锁骨下静脉穿刺置管技术为例，原来是锁骨中点内侧穿刺，如今是在锁骨下中外三分之一处穿刺，借助于B 超引导，可以避开肋锁三角区，准确进入锁骨下静脉。只要手术者熟悉局部解剖结构，谨慎操作，就一定能将风险控制在最小[24]。近年来国内外选择通过腋静脉穿刺置管的输液港植入术的比例逐渐增大，使夹闭综合征的发生率大大降低[25~28]。4.2导管材料的选择
目前常见的输液港导管材料有两种，
硅胶和聚氨酯。（1）硅胶（silicone）优点：生物相容性好，触感柔软，经颈内静脉放置形成锐角时很少发生打折至导管夹闭。缺点：抗张强度低，抗压能力低，外/内径比大，管腔相对小。（2）聚氨酯（polyurethane）优点：抗张强度高，抗压能力
高。外/内径比小，管腔相对大。表面光滑，易于插入血管。体温条件下变软，减少刺激。更少血小板聚集，血栓发生率低。缺点：导管放置成锐角时容易打折至导管夹闭。
因此，根据不同的情况，选择合适材料的导管，对于预防术后夹闭综合征非常关键[29~32]。目前，国内外比较常用的导管材料还是倾向于聚氨酯导管。
5夹闭综合征的处理
根据夹闭综合征的不同分级，临床上采用不同的方法。0级：无须特殊处理，随访即可。1级：每隔1～3个月应复查胸部X片，用以检测有无发展到2级夹闭综合征。同时应注意X片检查的位置，因为肩部的位置可能影响导管夹闭综合征的表现程度。2级：应考虑是否需要拔管。如果拔管应在DSA下进行，操作时需谨慎细致，以防导管横断。3级：应立即撤出导管，同时仔细检查导管的完整性，如有残留，须在介入下或者手术取出，防止进一步发生更加严重的并发症发生。
综上所述，完全植入式静脉输液港在给医务人员和患者带来了便利的同时，其并发症也是不容忽视的。相信通过不断完善静脉输液港植入的技术和对其并发症的不断认识及相关问题更好的解决。
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（下转第276页）
模式明显缩短首次医疗接触至溶栓时间，规范院前社区、120急救医护人员对老年AIS的病情判断，患者一旦确诊，患者检查、化验、用药及转诊开启无障碍绿通道，医护全程陪护，实施精准护理行为，准确做好区域协同医护一体化无缝链接急救流程，使老年AIS患者在最短的时间内得到最有效的救治。表4显示，试验组患者的Ｂarthel自理能力评分亦高于对照组患者，差异均有统计学意义（＜0.05），进一步突出了区域协同医护一体化无缝链接模式在老年脑卒中急救后日常生活能力恢复以及自理能力提高方面有着积极的作用。
AIS区域协同医护一体化无缝链接模式，对院前、转运途中及急诊室实施急救的可行性强，能够明显缩短AIS救治的时间，改善患者预后，缩短平均住院日，提高了老年AIS 救治效果。该模式让大医院的优势资源前移、下沉至社区医院和院前急救，院内多学科，多方位协助，早期、及时、有效的急救，整合区域医护协同优势，让患者在有效时间内获得最佳方案，降低老年AIS死亡率及致残率。因AIS从发病到救治，涉及医院、转运、医护人员较多，相关急救知识及信息的不对称；网路衔接与质量考评标准不一，在今后工作中，应加强网络建设，基层人员培训，制定统一考评标准，加强AIS公众健康教育，有利于缩短患者急诊救治时间，提高抢救效率。
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（收稿日期：2019-01-20）
（本文编辑：邓春光）
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（本文编辑：陈培莲）