•临证经验•
严世芸“补宣温通化”五法冠状动脉性
心脏病学术思想探析
张文风，姜立娟
(长春中医药大学，长春130117)
摘要：冠状动脉性心脏病（以下简称冠心病）是临床上最常见的心脏病，严世芸教授根据50^年冠心病
临床经验，认为本病是以宗气亏虚为主，胸阳不振、诸脏亏虚为其核心病机，强调“补宗气、宣肺气、温阳气、
通络脉、化疲浊”五法合参且需各有侧重的治法。遣方用药时善用经方药对，配伍精当，调和脏腑阴阳，同时喜
用虫类药，增强活血化疲之功。严教授对冠心病独特的临证经验以及“五法互参，圆机活法”的临证思维，对于
中医冠心病有着重要的贡献和影响，值得深人学习。
关键词：严世芸；学术思想；冠状动脉性心脏病；补宗气；宣肺气；温阳气；通络脉；化瘀浊
基金资助：中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）2017年中医优秀人才项目
Analysis of YAN Shi-yun's academic thought in treating coronary heart disease with five therapies of k tonifying-relaxing-warming-unblocking-removing,
ZHANG Wen-feng,JIANG Li-juan
(Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130117, China )
Abstract: Coronary heart disease (CHD) is the most common heart disease in clinical practice. Professor YAN Shi-yun,
based on more than 50 years of clinical experience in treating CHD, believes that the disease is mainly caused by insufficiency of pectoral qi. Its core pathogenesis is hypofunction of yang qi in chest, and deficiency of various viscera. Professor YAN emphasized
the comprehensive use of five therapies of 'tonifying pectoral qi, relaxing lung-qi, warming yang qi, unblocking circulation tracts, removing stasis and turbidity'. On the application of prescriptions and medicines, professor YAN make good use of the pairs of classics and prescriptions, be compatible with each other, harmonize yin and yang of zang-fu viscera. Furthermore, insect drugs
are selected to enhance the efficacy of promoting blood circulation and removing blood stasis. YAN’s unique clinical experience
痛彻心扉 姜玉阳
of CHD and his clinical thinking of ‘five methods of mutual participation, grasping mechanism flex method’have important contributions and influences on TCM treatment of CHD, which is worthy of in-depth study.
K e y W O rdS! YAN Shi-yun; Academic thoughts; Coronary heart disease (CHD); Tonfying pectoral qi; Relaxing lung-qi; Warming yang qi; Unblocking cirulation tracts; Removing stasis and turbidity
Funding: Inheritance and Innovation of TCM ‘Hundred-Thousand-Ten Thousand’Talent Project (Qihuang Project) Excellent Talents Project of Traditional Chinese Medicine in 2017
国内著名中医文献学专家严世芸教授（以下尊 称严老）潜心研究中医各家学说30余载，学术造诣 深厚，
从事中医临床、科研、教学工作50余年，并在 继承与创新过程中，形成了自己鲜明的临床思维风 格，在此就严老冠状动脉性心脏病（以下简称冠 心病）的临床思维与用药经验浅析如下。
冠心病病因病机
冠心病属中医学“胸痹”“心痛”等范畴。胸痹 首见于《灵枢•本藏》，其言：“肺大则多饮，善病胸 痹，喉痹，逆气"，是以胸部疼痛，甚至痛彻胸背，胸 闷喘息、不能平卧为主症的一种疾病。《金匮要略》指出，“阳微阴弦”为胸痹的核心病机。宋金元时期，
通信作者：张文风，吉林省长春市净月经济开发区博硕路1035号长春中医药大学基础医学院，邮编：130117，电话：************* E-mail ：*****************
《圣济总录》提到：“虚极之人，为寒邪所客，气上奔 迫，痹而不通，故为胸痹”，提出心之络脉痹阻不通 会导致胸痹心痛，并重视内虚发病论。明代《症M 脉 治》指出：“胸搏之W ……痰凝血滞”，明确提；li  “痰 瘀同患”致病新学说清代气血、寒热、虚实等辨证 论治内容更为丰富，被众多医家广泛应用。
1. 以胸阳不振，诸脏亏虚为病机核心严老认 为，本病多发于年老体衰者，如《素问•上古天真论》曰：“女子...fc 七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”、“男子....t 八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，年老肾衰，元阳不振，阳脏失于温煦之源则 无力推动血行，胸中阳气虚衰，阴寒之邪盘踞心胸 而发为
胸痹。《素问•调经论》载：“寒气积于胸中而 不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不 通”，《医门法律》提出：“胸痹心痛，然总因阳虚，故 阴得乘之％素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵 袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，发为胸痹心痛
“心为五脏六腑之大主”，心气不足，不能推动 血脉，血行瘀滞，痹阻胸阳；肝主疏泄，畅达气机，助 心脉以行气血，肝失疏泄则气机不畅、气滞血停、瘀 滞心脉；脾主运化水谷及水湿，脾失健运则气血生 化乏源并且聚生痰湿，痰湿内阻，心脉阻滞；肺为相 傅主治节，宗气“贯心脉以行气血”之功全赖肺气充 盛，肺气不利，气血运行不畅，心血瘀阻；肾为水火 之宅，纳元阳以温煦周身，肾藏精失常，肾阴亏损，肾 阳虚衰，阳脏失于温煦则发心痛。所以本病病位在 心，涉及肾、肝、脾、肺诸脏。故胸阳不振，诸脏亏虚 为核心病机。
2.
宗气不足是发病主要原因严老认为，宗气 不足是冠心病发病的主要病因。宗气又称“大气”， 肇始于《黄帝内经》，其认为宗气汇聚于胸中，走息 道而司呼吸，贯心脉而行心血>《读医随笔•气血精神 论》曰：“宗气者，营卫之所合”，所以，宗气、营气、 卫气“三气互为体用，有两得而无两离者也”。卫主 气，营主血，宗气充足是气血运行、血脉畅通的前 提，恰如清代医家喻昌所言：“五脏六腑，大经小络， 昼夜循环不息，必赖胸中大气翰旋其间。大气一衰， 则出去废，升降息，神机化灭气立孤危"。严
老认为 宗气亏虚初期，因气虚鼓动无力则出现血行不畅，不 通则痛，劳则气短、心悸、乏力。当宗气虚极，便会出 现宗气下陷，导致清阳不升，胸阳无法温通血脉，则
M l 现胸中满闷甚或胸痛，严重者胸痛彻背；宗气走总
道而司呼吸，为诸气之总纲，宗气既陷，诸气失于统 摄，即出现呼吸不畅，喘息不能平卧
“补、宣、温、通、化”五法合用1.
补宗气严老根据本病的发病及病因病机特
点，强调首先要补宗气。他认为宗气不足为冠心病患 者的主要病因。《灵枢•邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”。宗气由肺吸人
的清气和脾胃所运化的水谷精微之气积于胸中，在心 肺协同作用下形成，并通过循喉咙而走息道以及贯 注于心脉之中，推动肺的呼吸和心脏血行、，宗气的盛 衰与肺、睥胃有关，尤其与肺的关系密切，因此补益 宗气，实则亦是补益脾肺之气。严老临床擠用黄芪、 人参、白术、甘草、大枣等。因黄芪既善补气，又善升 气，有同气相求之意；人参能够大补元气；白术益气 健脾；甘草、大枣补中益气。
2.
宣肺气严老认为，缓解胸中闭阻之气，要注
重宣发肺气。《素问•经脉別论》云：“食气人胃，浊 气归心，淫精于脉。脉气流经，精气归于肺，肺朝百 脉”，心肺同居上焦，心主脉而行血，肺主气而朝百 脉，心血的生成赖于肺的气化，心血亦依赖肺气的推 动，心肺气行则血脉流畅反之，肺的气化失司，气 不化津，聚而为痰，痰浊痹阻胸阳，肺气不能助心行 血，心血瘀阻，而发为胸闷、胸痛等J 市主宣发，具有 通过向上向外敷布气与津液的作用，肺气失宣则津 液与气不能正常布散，宣肺气的目的就在于恢复肺 的敷布功能。故严老选用瓜蒌、桔梗、制半夏、杏仁、 牛蒡子、枳壳、生麻黄等用来宣肺、宽胸、理气。
3.
温阳气严老认为，阳气固密，才能发挥温
煦防御的功能。《素问•生气通天论》曰：“阳气者，
若天与日，失其所，则折寿而不彰”、“形不足者，温 之以气”、“凡阴阳之要，阳密乃固”，强调了阳气对 于人体生命的重要性，五脏都应重视阳气。心为君 主之官，心气充沛则充盈鼓动血脉，推动气血运行 顺畅，神志清明，五脏调flic ■心气亏虚，气虚至极即 为阳虚，心阳虚衰则温煦推动无力，血行停滞无力而 为瘀成痹；1f f 阴亏虚或肾阳不足，则肾阳不能蒸化肾 阴，化生肾气亏虚，水饮凌心，病变日久，肾
阳累及心 阳，心脉痹阻不通。因此，冠心病重在温阳。明 代《慎斋遗书》亦提出：“人身以阳气为主，用药以扶 阳为先'严老临床上重视温补阳气，具体分为温补 心阳、肾阳，善用附子、桂枝温补心阳，补骨脂、淫羊 藿、仙茅、葫芦巴等温壮肾阳。
4. 通络脉严老认为，冠心病为本虚标实之证， 实者有气滞、寒凝、血瘀、痰瘀、湿浊之分，诸邪痹阻 脉络，脉络不畅则使心脉失养、胸痹疼痛。因此 应分别采用行气化疲、活血化瘀、温阳通经、化痰逐 瘀、温经通脉等治法。如，严老根据“寒邪客于经络之 中则血泣，血泣则不通”理论，善于运用地鳖虫、水赔 等搜风逐瘀通络之品；根据“气为血之帅”“血为气 之母”“气行则血行”等理论，寒凝血瘀者多用温经通 脉之桂枝、散寒通阳之薤白；气虚血瘀、气滞血瘀者 多益气养血与活血化瘀并用，应用川芎、牛膝活血通 经，当归、丹参补血活血，丹参兼能散瘀，没药、乳香 活血行气，通经止痛；景天三七散瘀止痛等。
5.
化瘀浊严老认为，瘀浊既是病理产物，又 是致病因素。随着生活水平的提高和饮食结构的改 变，患者嗜食肥甘厚味，脾胃损伤，健运失司，痰浊内 生，上犯于胸中，阻遏心阳，并且痰浊与血瘀互相影 响，痰瘀互结而为病m 。加之气虚、阳虚等都可以加 速痰浊的产生，随着病程的延长，症状就更为加重。 严老临证时将川芎、丹参等活血药与半夏、天竺黄、 瓦愣子、石菖蒲等豁痰散结药同用，收效良
好。同 时，严老根据“治湿不理脾胃，非其治也”，瘀浊 时亦重视强调健运脾胃，常用茯苓利水渗湿，健脾宁 心；猪苓利水渗湿；砂仁化湿开胃等。
用药特1.
善用经方药对严老善用经方药对，常用瓜
蒌皮配伍薤白，改善心肌纤维化，保护心肌细胞，临 床冠心病心绞痛、心律失常、心功能衰竭疗效 显著|M 1。冠心病患者多见阳虚寒凝，故严老常用附 子、麻黄、细辛相配，温肾助阳，散寒解表。三棱配莪 术、乳香配伍没药活血化瘀，行气止痛；半夏配黄芩调 畅气机；夜交藤、远志、琥珀粉，宁心安神；生山楂与 莱菔子消食导滞；补骨脂、巴戟天、葫芦巴同用以温肾 壮阳等。
2.
喜用虫类药严老认为虫类药多为血肉有情
之品，味多辛咸，辛能通络、咸可软坚，具有活血祛 痰、通阳散结、息风定痉、攻坚破积等功效，非草木 类药物所能及|41。严老临床常用蜈蚣、全蝎、地龙、 土鳖虫、水蛭等活血化疲以冠心病。全蝎、蜈蚣 辛散辛开，相反相成，寒温并用，阴阳并调|51。地龙 其性走蹿，善于通经活络，直达病所，地龙所含化学 活性成分如蚯蚓素、蚯蚓碱及纤溶酶等，具有明显 的舒张血管改善缺血的心肌组织，临
床冠心病
心绞痛效果明显|6_71。土鳖虫咸寒，破而不峻，能行能
和，土鳖虫溶栓酶具有抗凝血和抗血栓作用|81。水蛭 咸平，主人肝经血分，能够破血通经、逐疲消癥，其主 要成分水蛭素具有阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用， 起抗凝血作用，已广泛应用于冠心病、脑梗死等|91。虫 类药大多有毒或小毒，应严格控制使用剂量，药味不 宜多，注意炮制方法，不宜久服，中病即止，体虚者应 与扶正补益药配伍使用，若过敏者，应慎用
典型病例
患者某，女，55岁，2018年10月2旧初诊。患者自 诉有高血压病史、阵发性房性心动过速。刻下：胸 闷、心慌、偶心悸，面萎黄，易疲劳，双下肢轻中度 浮肿，纳可、寐安、便调，舌淡红、苔薄白、脉细。西医
诊断：原发性高血压病，阵发性房性心动过速。中医 诊断：胸痹、心悸，证属心阳不振，寒凝气滞证。治 宜益气温阳散寒。处方：瓜蒌皮15g ，薤白15g ，莱菔子 12g ，桂枝15g ，桃仁、酸枣仁各丨5g ，川芎12g ，三棱、 莪术各15g ，甘草9g ，枳壳12g ，拮梗15g ，牛膝15g ，生 黄芪30g ，葛根15g ，附子12g ，茯苓丨5g ，猪苓15g ，白芍 15g ，白术15g ，景天三七20g ，升麻15g ，当归15g ，陈皮 9g ，炮姜10g ，鹿衔草20g ，仙鹤草20g 。14剂，每闩1剂， 水煎服。
二诊（2018年11月4日）：服上方后，胸闷、心慌大 减，下肢浮肿轻中度。上方去景天5七、升麻、当归、 附子，加鹿角片9g ，补骨脂12g ，车前子20g ，淫羊藿 20g ，另生晒参7g 。14剂，每日1剂，水煎服。患者服药 后，心悸、胸闷、心慌、下肢浮肿等症状消失，嘱患者 避免过度劳累，保持心情舒畅。3个月后随诊，胸闷、 心慌未再复发。
按：本案患者以“胸闷、心慌、心悸”为主症，结 合患者舌脉及体征，中医诊断属于“胸痹”范畴。胸 闷为心阳不振，寒凝气滞；心悸为心阳气亏虚，心失 温煦推动；心主血脉，心阳气虚必定影响心主血脉
功能，致气虚血瘀。病机为本虚标实，本虚为心阳、 心气亏虚，标实为寒凝、气滞。治法补气行气活血、温 阳散寒为主。处方以瓜蒌薤白桂枝汤、血府逐瘀汤、 参苓白术散、补阳还五汤、真武汤等加减，方中生黄 芪、生晒参、白芍、白术、景天三七、仙鹤草、甘草等 补宗气，瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳宣发肺气，并用 葛根、升麻升举阳气，桂枝、附子、鹿角片、补骨脂、
淫羊藿温补心肾之阳，桃仁、酸枣仁、三棱、莪术、牛 膝、川弯、当归等活血补血、通经活络，莱菔子、陈皮
• 1438 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2021年3月第36卷第3期CJTCMP,March2021. Vol.36, No.3
行气健睥，茯苓、猪苓、车前子利水渗湿以化瘀浊。诸药合用，五法互参又重在行气活血，温阳散寒，调 和阴阳，使机体达到“和”之状态[H1。
小结
综上所述，严老冠心病的学术思想可以概 括为以下几个方面：第一，冠心病的病位在心，涉及 肾、肝、脾、肺诸脏，核心病机为胸阳不振，诸脏亏 虚，宗气不足是其主要病因，证属本虚标实。第二，严老冠心病的方法有补宗气、宣肺气、温阳气、通络脉、化瘀浊，综合运用，五法互参，圆机活法，并 擅长运用经方药对，配伍精当，喜用虫类药。为临床 冠心病提供了宝贵经验和思路。
参考文献
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床思维浅析.中华中医药杂志,2018,33(2》574-576
(收稿日期：2019年10月9日）
•临证经验•
姜莉云补火生土法慢性萎缩性胃炎经验
孔维红\王画\周冰\蔡悦青\姜莉云2
r云南中医药大学第三附属医院，昆明650000 ;2昆明市中医医院脾胃病科.昆明650000)摘要：姜莉五教授从事中医临床及研究30余年.在脾胃系统疾病及疑难杂症方面有独到的诊治经验，认 为慢性萎缩性胃炎睥肾阳虚型者十之八九，“水寒土湿”为慢性萎缩性胃炎致病之根本，气机阻滞、疲血胃络、痰湿中阻为发病之源，为本虚标实之疾,，慢性萎缩性胃炎以补火生土法治其本，配以调畅气机，化瘀通络、燥湿化痰治其标，提倡治本为主兼除其标，主张以扶阳之法慢性萎缩性胃炎：临证予吴萸四逆汤扶阳固本，从而阻断或延缓慢性萎缩性胃炎的发展
关键词：慢性萎缩性胃炎；水寒土湿；补火生土；吴萸四逆汤
基金资助：国家中医药管理局全同名老中医药专家传承丁作室建设项0-吴荣祖全国名老中医药专家传承工 作室，姜莉云昆明市名中医专家传承T.作室
Experience of JIANG Li-yun in treating chronic atrophic gastritis by supplement
element of fire and generate element of earth
KONG Wei-hong1.WANG Hua1,ZHOU Bing1,CAI Yue-qing2,JIANG Li-yun2
('The Third Affiliated Hospital of Y u n n a n University of Chinese Medicine, K u n m i n g 650000, China;
"Department of Spleen a n d S t o m a c h Diseases, K u n m i n g Municipal Hospital of
Traditional Chinese Medicine, K u n m i n g6500(H), C h i n a )
通信作姜莉云，云南省昆明市盘龙区东风东路25号昆明市中医民院脾胃病科，邮编：650000，电话：*************
E-mail ：jean6895@ 163