第17卷第2期2018年4月
浙江医学教育
Zhejiang Medical Education
Vol.17 No.2
Apr.2018
•临床护理•
陈蓓蓓，徐萌艳，王丽，孙杨芳
(杭州市妇产科医院，浙江杭州310008 )
方法：采用F M E A质量改进方法，比较应用F M E A前后母婴同室新生儿低血糖发生率，成立分析小组、绘制流程图、列出潜在失效模式，查及分析关键失效模式相关的根本原因，提出改善措施并落实。结果：实施F M E A后母婴同室新生儿低血糖失效模式中6项(母乳不足未及时添奶、孕母糖尿病、巨大儿、早产儿、低出生体重儿、新生儿低体 温)风险优先数(R P N値明显下降；新生儿低血糖发生率低于实施前。结论：应用F M E A管理办法，有效降低母婴同 室新生儿低血糖的发生，确保新生儿安全，值得借鉴。
关键词：失效模式与效应分析方法；新生儿；低血糖
中图分类号：R473.72 文献标识码：B文章编号：1672 - 00242018 )02- 0042-(04
Application of FMEA to improve neonatal hypoglycemia in infants
CHEN Beibei,XU Mengyan，WANG Li,SUN Yangfang
(Hangzhou M at er nit y and Child Health Care Hospital,Hangzhou310008?China)
Abstract：Objective ]To di s c u s s th e e f f e c t t h a t a p p l i c a t i o n F M E A i n the r i s k preventing management of rooming- i n n e on at al hypoglycemia. [Method ]The F M E A q u a l i t y improvement method was used and the prevalence of hypoglycemia among i n f a n t s before and a f t
e r applying F M E A was compared.W e s e t up an a n a l y s i s team,drew flow ch arts，l i s t e d p o t e n t i a l f a i l u r e modes，found and analyzed the underlying causes of key f a i l u r e modes t o propose improvement measures and implementation.[Result ] Risk p r i o r i t y number(R P N)of b r e a s t milk deficiency,maternal diabetes,macrosomia,premature i n f a n t s,low b i r t h weight i n
f a n t s and neo nat al hypothermia of ne ona ta l hypoglycaemic f a i l u r e a f t e r F M E A decreased s i
g n i f i c a n t l y:The incidence of ne on a t al
hypoglycemia was lower than before implementation:[ Conclusion]The F M E A management measures can e f f e c t i v e l y reduce t he occurrence of rooming- i n newborn hypoglycemia,and ensure t he s a f e t y of t he newborn,which i s worthy of learning.
Key words:f a i l u r e mode and e f f e c t an al y si s;newborn;hypoglycemia
失效模式与效果分析（Failure Mode A nd Effect A nalysis，FMEA )是美国医疗机构联合评审委员会(J C A H O)推荐作为医院安全风险评估的一种方法，通过评估分析警示医护人员采取前瞻性预防措施，达到降低医疗风险的目的[1]。经典的F M E A分为5 个基本步骤（1)确定研究主题;（2 )组建一个多学科 综合
性F M E A团队;（3 )绘制程序流程图;（4 )进行危 害及相关因素分析;（5 )制定改革措施并对结果进行评价[2]。新生儿低血糖是一种常见的临床代谢问 题。大多数低血糖新生儿症状隐匿，顽固性低血糖 者可引起较严重的神经系统发育受损[3]，甚至猝死。我院产科应用F M E A对母婴同室新生儿低血糖高危 因素进行分析并制订预防措施，现报道如下。
1对象与方法
1.1研究对象
作者简介：陈蓓蓓（1983-)，女，浙江黄岩人，本科，主管护师。研究方向：护理管理与临床护理•42 •
第17卷陈蓓蓓，等：应用F M E A改善母婴同室新生儿低血糖发生第2期
我院产科是母婴同室病房，固定床位52张，每 月分娩200 $ 300例。实施F M E A管理前(2015年11 月至2016年5月）新生儿总数1507例，因低血糖转 新生儿重症监护室（NICU)及转儿童医院的新 生儿77例；实施F M E A管理后(2016年6 - 12月）新 生儿总数1776例，因低血糖转科的新生儿34例。将实施F M E A管理方法前设为对照组，实施F M E A 管理方法后设为试验组。以美国新生儿低血糖管理 指南[4](新生儿出生24h内，血糖水平持续> 2.5mmol/L ；出生> 24h，血糖水平应持续> 2.8m m o 1/L 1，低于上述水平则为低血糖）。就实施前后新 生儿低血糖相关数据进行比较。
1.2 F M E A的实施方法
1.2.1成立F M E A项目小组以新生儿安全为目标，由护理部、母婴同室病房、N I C U、信息科共同组 成跨部门合作F M E A团队，护士长为团队负责人，成 员包括护理部主任、母婴同室病房主任、N I C U主任、信息科主任、主管医生、主管护士等，学历均本科以 上。其中母婴同室病房医护人员具有5年以上母婴 保健工作经验，熟悉专科护理质量标准和评价方法，熟悉护理风险管理组织流程，并接受了 F M E A知识 的系统性培训，具备运用F M E A分析步骤，对易导致 新生儿低血糖的因素进行风险评估，提出持续改进 方案等能力。
1.2.2制订新生儿低血糖失效模式调查表，出潜 在原因进行风险分析召开F M E A小组成员研讨会，紧扣质量管理中5要素，即”人机法料环”，采用 头脑风暴法、鱼骨图分析新生儿低血糖的各种可能 原因，使新生儿低血糖原因更加清晰，暴露了临床工 作中存在的问题。针对新生儿血糖监控流程中的每 一个步骤列出所有可能的失效模式，分析全部可能 的失效原因，每位小组成员对给出全部失效原因进 行打分，并计算风险优先数(（Risk Priority Number，R P N)。R P N即危机值，是F M E A护理失效模式中危 害及相关因素分析时最为重要的度量指标。
(新生儿低血糖严重度)定义：轻度主要表现为 饥饿、乏力、出汗等；中度一般表现为心悸、脉快、出冷汗、手足颤抖、软弱无力、面苍白；重度低血糖在 中度低血糖症状的基础上出现中枢神经(大脑）共能 不足的表现及胃肠道反应：恶心、呕吐、狂躁、意识障 碍或嗜睡甚至昏迷等有可能危及到生命。
(新生儿低血糖频度）定义：低血糖出现的频 率、次数。
(新生儿低血糖探测失效水平）定义：引起低 血糖的因素能否被探测，不容易探测的低血糖因素 风险高，容易探测的低血糖因素风险低。
R P N的计算公式为:RPN= S x O x D其中，S、0、D的取值均为1- 10。程度最低的取值1，程度最高 的取值10。据此，R P N的取值范围为1 - 1000。失 效风险越大，R P N越高，失效风险越小，R P N越低。项目组成员10人共同讨论制定新生儿低血糖失效 模式、失效原因等，并对失效模式进行打分，见表1。
表1干预前新生儿低血糖失效模式、失效原因及RPN值(了l")
因素失效模式失效原因S0D RPN值
人医护人员评估欠到位自身专业知识欠扎实 4.7 3.3 4.366.7±9.8家属遵医行为差家属不够重视 5.0 5.6 4.0112.1±20.3
缺乏母乳喂养知识 5.7 5.0 4.0114.1±11.0护士低血糖宣教欠到位护士责任心不够 4.3 3.6 3.351.1±8.7
机疾病因素早产儿 6.0 5.77.0239.4±18.1
巨大儿 6.7 6.0 6.6265.3±21.7
低出生体重儿 6.3 5.7 6.3226.2±22.5
孕母糖尿病7.7 6.3 5.6271.7±14.4
孕母高血压5 4.0 6.7134.1±25.9
孕母胎膜早破 3.7 4.6 6.0102.1±23.2法喂养不当母乳不足未及时添奶7.7 6.77.0361.1±30.6
未按需哺乳 6.0 5.6 5.3178.1±27.3喂养不耐受吸吮吞咽协调能力差 5.0 4.6 5.0115.1±22.9
胃肠动力不成熟腹泻 5.0 3.7 5.398.1±15.5
•43•
续表
因素失效模式失效原因S0D RPN值料病情变化未及时评估新生儿低体温 6.3 6.0 5.3200.3-31.6
新生儿低氧血症7.0 5.3 5.0185.5-26.6
新生儿感染 6.6 4.0 4.0105.6-17.5
产妇使用降糖药 5.3 3.7 4.078.4-8.0环血糖仪检测落实欠到位血糖试纸更换漏检测 5.6 3.3 5.397.9-9.5家属自我监控欠到位吐奶未及时发现 5.0 4.0 3.774.1 -10.3
喂奶方法有误进食少 5.3 5.0 3.798.1 -11.7
低血糖症状欠了解 5.7 4.6 4.0104.9 -19.9测未严格按医嘱监测血糖漏测血糖 6.0 4.0 2.764.1 - 7.4
1.3基于F E M A的对策与持续改进措施
1.3.1制定预防新生儿低血糖质量持续改进措施
R P N值越大，风险越大。由表1可见R P N值排列 得分较高的失效模式有：喂养不当(母乳不足未及时 添奶）；疾病因素(孕母糖尿病、巨大儿、早产儿、低出 生体重儿)、病情变化未及时评估(新生儿低体温）。针对失效模式的主要原因制定改进措施。
1.3.2合理喂养对无高危因素的新生儿做到三早，即早接触、早吸吮、早开奶，分娩后30 m i n以内 应开奶；勤哺乳、按需哺乳，以预防及早期发现低血 糖。早产儿和巨大儿、低出生体重儿体内糖储备处 于相对或绝对不足，在未检测血糖水平的情况下，开 奶延迟是导致低血糖的最重要因素，因此生后应及
早开奶、微量多次喂养。对围手术期有休克、缺氧等 应激及孕母糖尿病等可能发生低血糖的新生儿从出 生1 : 2小时内开始喂母乳，对于母乳不足的，在母 乳充足之前根据情况适当加喂婴儿配方奶，结合新 生儿的孕周、体重、呼吸等情况每3 ~ 6h添奶一次，或补充外源性糖类，对维持能量代谢平衡起着至关 重要的作用。
1.3.3严密监测新生儿血糖和低血糖症状妊娠期糖尿病(G D M )孕妇所生婴儿都属于高危儿，对每 个新生儿出生后不论有无临床症状，应该立即测血 輕5]，此后1、3、6、12、24h常规进行血糖检测，直到 监测值正常才可以停止。血糖不稳定的患儿一般每 1:2h检测1次血糖，严重低血糖、静脉滴注或泵注 葡萄糖起始时可每30 min: 1h检测1次血糖。在护 理过程中注意观察患儿低血糖的表现：面苍白或 发绀、四肢末梢发凉、出冷汗、体温低、吸吮乏力、拒 乳、哭声无力、精神不振、反应迟缓、嗜睡、呼吸不畅、抽搐、心跳加快、出现病理反应等及时采取措施。1.3.4保暖措施出生后30 m i n内母婴肌肤接触，足月新生儿室内温度保持在22 : 26=、早产儿24 ~ 28=。反复低体温新生儿，予辐射床升温等。
2结果
实施预防新生儿低血糖干预措施后，重新对新 生儿低血糖失效模式和潜在风险进行分析。比较干 预前及干预后5项关键失效模式的R P N值，运用 Minita@15统计分析软件，采用独立样本t检验，结果 显示，实施F M E A管理前后5项关键失效模式的 $%&值差异有统计学意义（！<0.05)。见表2。
表2实施前后6项关键失效模式的RPN值比较(了±#)
失效模式实施前RPN值
$1= 1507
实施后RPN值
$2=1776
%P
母乳不足未及时添奶361.1 -11.2160.7-8.7 5.5310.005孕母糖尿病271.7 -13.687.2 -10.9 6.3720.003
巨大儿265.3-15.1151.9-13.3 5.5110.005
早产儿239.4 - 22.8116.2-15.48.3500.001低出生体重儿226.2 - 24.7136.1 -18.97.1320.002
新生儿低体温185.5-15.079.5-11.0 6.4610.003
(下转第50页）•44•
段，可以较早发现肿块，以便早期诊断和[4]。钙 化是乳腺癌的常见影像学表现之一，有文献报导[5]，乳腺中出现钙化的患者患乳腺癌的危险性较未钙化 者明显增加，因此发现钙化，根据钙化的特点对良恶 性病变进行鉴别可大大提高乳腺癌检出率。本组研 究显示乳腺内钙化的特征与良恶性的鉴别有着密切 的关系。37例良性病变中钙化呈粗钙化和弧形钙 化共29例，其声像图特点为钙化粗大，数量少，单一 或散在分布，后方多伴声影，多有快闪伪像。26例 恶性病变中钙化呈微钙化24例，形状小，针尖样，数 量多，多呈簇状分布，后方多不伴声影，无快闪伪像。研究表明，乳腺钙化形态的差异与发生位置有关，钙 化灶是钙盐沉积形成，为氢氧磷酸钙的化合物，粗大 的良性钙化多分布在乳腺间质内[6]。微小的恶性钙 化易分布在乳腺导管和腺泡实质内，由于其腔隙很 小且排列紧密，超声图像多呈簇状分布的特点[7]。本组资料诊断试验的统计评价也进一步表明，微钙 化高度提示恶性病变，对临床判断乳腺肿块的恶性 病变具有重要临床价值。
总之，乳腺内钙化的形态及分布是鉴别良恶性病变的重要指标，微钙化，特别是簇状分布的微钙化 高度提示乳腺癌，运用高频超声可有效检出乳腺内 钙化灶，并结合肿块回声，边界，血流等其它指标对 肿块性质进行合理的判断，有助于早期诊断及。
参考文献
[1 ]李晓燕.乳腺肿块超声特征与乳腺癌诊断的准确性[J/
0L].分子影像学杂志,2017,(04)：-42017- 12 - 05). [2 ]李凤梅.超声诊断乳腺肿块微钙化的临床效果评价[J ].
中国现代药物应用,2017,11( 04):82 - 83.
[3]2017年中国最新癌症数据[J].中国肿瘤临床与康复，
2017,24(06)：760. [2017 - 09 - 21 ].
[4 ]Meghan Karuturi, Noam VanderWalde, Hyman Muss. Approach
and Management of Breast Cancer in the Elderl^ J ]. Clinics in Geriatric Medicine. 2016 (1)
[5 ]袁莉.乳腺肿块微小钙化点在超声中的显示及临床意义
[J].中外医学研究,2014,1(09):54 - 55.
[6]贾静.超声微钙化显示技术在乳腺癌诊断中的应用[D].
吉林大学,013.
[7 ]束芳.超声诊断对乳腺肿块微钙化的临床分析[J ].中外
医疗.2017,3(17):182- 184.
(上接第44页）
3讨论
F M E A强调的是一种“事前预防”合并“事中控 制”的风险防范控制模式，应用F M E A管理办法预防 母婴同室新生儿低血糖，明确了需要优先解决的6 项关键失效模式(母乳不足未及时添奶、孕母糖尿 病、巨大儿、早产儿、低出生体重儿、新生儿低体温）是工作重点，通过一系列新措施的实施，从表2可 见，6项关键失效模式R P N值下降。新生儿低血糖 的发生率降低，由F M E A实施前的5.1%下降到 F M E A实施后的1.9%，较好地保证新生儿住院期间 的安全。表明在临床工作中应用F M E A模式对母婴 同室新生儿低血糖持续质量管理，对于更好地预防 新生儿低血糖发生具有积极作用。究其原因，是 F M E A能充分发挥医护人员集体智慧，项目小组每 一位成员都能结合自己的工作经验和专业知识参与 讨论，围绕可能发生低血糖的相关因素深入剖析，制 定工作流程，出潜在失效模式，制定及落实整改措 施，从而早期发现、早期诊断新生儿低血糖，并给予 早期护理干预及，对纠正新生儿低血糖产生了 积极作用。
•50•
本组F M E A实施的研究，虽然新生儿低血糖发 生率下降，但6项关键失效模式中母乳不足未及时 添奶的R P N值仍较高（160.7 ±8.7)。因此，合理的 喂养和营养供给，加强对产妇和家属的健康教育工 作，予以正确的指导，帮助他们学习正确的育婴知 识，是我们今后工作的重点。
参考文献
[1 ]刘玲，谢小燕，甘俊丽，等.失效模式与效应分析在消毒
供应中心包装工作中的应用[J].中华医院感染学杂志，2013,23(22)：5503 - 5504.
[2 ]李霞，陈淑芬，沙文娜.FMEA模式在中晚期居家癌症患
者镇痛药物使用中的应用[J ].医院管理论坛，2016,33
(04)：33 - 35.
[3 ]Schaefer -Graf UM，Rossi R, Buhrer C, et al. Rate and risk
factors of hypoglycemia in largefor -gestational -age newborn infants of nondiabetic mothers. Am J ObstetGynecol，2002, 187:913-917.
陈倩倩婴儿[4 ]刘志伟，陈惠金.美国新生儿低血糖管理指南[J ].实用儿
科临床杂志,2010,25( 08 ):618 - 620.
[5 ]栗枫筠.84例妊娠期糖尿病患者早期干预对新生儿的影
响[J].中国妇幼保健,2017,3(01 ):72-73.
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