ALG重型再生障碍性贫血不良反应的观察与护理
目的:探讨ALG重型再生障碍性贫血患者的护理方法。方法:对20例ALG患者使用抗淋巴细胞球蛋白静脉泵入1个疗程，用药过程积极进行护理干预，加强心理护理，密切观察、积极预防和随时处理药物不良反应。结果:20例患者随访4~30个月，基本治愈5例(25％)，达到缓解4例(20％)，明显进步6例(30％)，总有效率75％。结论:科学的药物护理可以提高ALG重型再生障碍性贫血的效果。
标签：抗淋巴细胞球蛋白； 再生障碍性贫血； 护理    目前越来越多的临床观察和实验研究表明，免疫系统紊乱在再生障碍性贫血的发生、发展中起着重要的作用。免疫抑制(IST)是对不宜行造血干细胞移植患者的主要方案［1］，联合应用抗胸腺细胞球蛋白及环孢素（CsA）是目前公认的标准IST方案，有效率为40％～70％ 。国产猪抗淋巴细胞球蛋白ALG（p-ALG）费用相对较低，疗效较肯定。现对我院20例采用p-ALG联合CsA初诊重型再生障碍性贫血(SAA)的患者资料进行回顾性分析，将其护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料:  收集我院2009年5月～2011年7月SAA患者20例。其中男12例，女8例；年龄14～49(中位28)岁；病程0.5～8(中位2)月；诊断SAA-Ⅰ型14例，SAA-Ⅱ型6例。所有病例诊断与分型均符合SAA诊断标准［2］ 。
1.2方法:  20例患者均入住层流室，予p-ALG (武汉生物制品研究所生产)以静脉滴注20~30 mg/(kg·d)×5 d，环孢素CsA（5mg/ (kg·d)，po，每12小时1次），监测血药浓度，调整用药剂量，使CsA血清谷浓度维持在150~250ng/mL。维持应用直至获得最大反应且血常规参数至少稳定3个月后缓慢减量，每3~6月减量25~50mg/d，维持 2~2.5年。全部病例应用p-ALG过程中均联用甲泼尼龙2 mg/ (kg·d),后逐渐减量。中辅以雄激素安特尔(40 mg，po，3次/天)支持：根据病情酌情行成分输血及应用促红细胞生成素和重组人血小板生成素，待造血功能恢复后停用。ANC<0.5×109/L时皮下注射G-CSF 5μg／（kg·d），ANC≥1.0×109/L时减量或停用。
1.3结果:  20例患者静脉输注p-ALG即刻不良反应有发热4例(20％)、心悸1例(5％)、关节疼痛1例(5％)、头痛2例(10％)和皮疹3例(15％)。5例患者(25％)出现血清病反应，均发生于开始输注p-ALG后的2-3周，2例(10％)发热，3例(15％)出现皮疹，2例(10％)肌肉骨骼酸痛，1例(
5％)出现少量胸腔积液，上述不良反应均较轻微，经适当处理后有效控制，患者多能耐受。随访4~30个月，基本治愈5例(25％)，达到缓解4例(20％)，明显进步6例(30％)，总有效率75％。
2护理方法
2.1用药前护理:病人经无菌药浴后入住百级层流病室，入室后监测生命体征，持续心电监护。护士仔细阅读p-ALG说明书。
2.2用药期间的观察与护理
2.2.1一般护理 :在进行操作时，应严格按照无菌技术操作，动作轻柔，尽量避免肌肉注射。对PLT<20×109／L及有痔疮的病人，指导其进食高蛋白、高维生素、富营养易消化食物，保持大便通畅。
2.2.2心理护理 :SAA起病急，病情重，一旦确诊，患者难以接受，同时在一个全封闭陌生的环境中接受会产生恐惧感，孤独感。护士多与患者沟通，取得患者的信任支持，消除不良心理反应，增强患者战胜疾病的信心。过程中倾听病人的倾诉，动态了解病人的心理
状态，建立良好的护患关系，同时还要向家属宣教加强关爱，给予患者强大的精神支持。1例病人由于担心费用高，疗效欠佳，出现情绪波动、幻听，经医护人员心理辅导、家属安慰后缓解。
2.2.3用药的护理:用药前30 min肌肉注射异丙嗪25 mg。同时开辟两条静脉通路，一条通路先进行静脉实验，结果阴性后，持续静脉泵入p-ALG；另一条通路在泵入p-ALG前先快速静脉滴注甲基泼尼松龙40 mg。再用甲基泼尼松龙40～60 mg与p-ALG同步持续泵入，以预防过敏反应［3,4］。本组20例病人中，有4例在滴注p-ALG20～40 min后出现畏寒、寒战，最高体温升至38.5℃，加快甲基泼尼松龙滴注速度，20～30 min后畏寒、寒战停止，体温逐渐下降至正常。在输入本药同时不应输注任何血制品以及其他液体，同时严格控制液体的滴速。
2.2.4严密观察病情变化:设专人护理，持续心电监护，备好抢救设备、抢救药品，警惕发热、皮疹、喉头水肿、过敏性休克等情况发生。20例病人中有6例在第1天出现过敏反应，3例出现皮疹，4例出现畏寒发热，及时给予异丙嗪25 mg肌肉注射，同时加快甲基泼尼松龙滴注速度，24 h后体温下降未再升高．未出现新的皮疹。36 h后皮疹完全消退；有5例病人在用药后第14～21天出现血清病反应，表现为发热、水肿、肌肉骨骼酸痛、皮疹，给予
口服甲基泼尼松龙，应用呋塞米、开瑞坦对症处理，同时嘱病人勿搔抓皮肤。经上述处理，3～5天后病人病情得到控制，1周后血清病症状完全缓解。   
2.3用药后的观察与护理
2.3.1 预防感染:在药物达到较好疗效前，采取保护性隔离措施，以确保病人安全度过危险期［4,5］。①病人入住百级层流病室。每日室内墙壁、门窗、桌椅表面及地面用250 mg／L有效氯溶液擦拭消毒2次；②病人饭前及大小便后均用75%乙醇纱布擦手；③大便后及睡前分别用1:5000PP粉坐浴15 min，以预防肛周感染；④每隔2 h用3%碳酸氢钠溶液与复方硼砂溶液交替漱口。漱口采用鼓漱方法，每次漱口2 min以上。⑤每周2次用250 mg／L有效氯溶液无菌擦浴，更换无菌被服；⑥对病人所送饭菜、饮料须经微波炉加热消毒后方可食用，以预防肠道感染；水果以消毒液浸泡30min后用无菌刀削皮后方可食用。⑦工作人员严格遵守无菌原则，严格限制入室人数。20例病人有4例发生感染，经抗感染后好转。
2.3.2预防出血:①饮食：指导病人进易消化无菌软食，避免带骨、带刺、过热、刺激性强的食物；②监测血常规。当血小板<20×109／L时，嘱病人卧床休息，减少活动；血小板<10×109／L时，遵医嘱输注血小板；③观察全身皮肤黏膜有无出血点、血尿、黑便及血便
pp别黏在椅上
等。20例病人有1例发生消化道出血，经抑酸护胃、输血、输血小板后，出血控制。
2.4随访:SAA患者血象升至相对安全水平后办理出院，出院时向患者交代坚持用药的重要性，注意观察药物的不良反应，在医生指导下调整用药，定期复诊，同时注意远期不良反应的发生。可通过电话随访、网上聊天、医患联谊会等多种形式加强医患沟通，提高患者的依从性。
3结论
SAA是内科重症之一，易并发严重的感染和／(或)出血，预后极差。应用p-ALGSAA过程中，护士的临床工作经验及应急处理尤为重要。选择有丰富工作经验、应急能力强并有较强责任心的护士进入层流病室工作，严格执行百级层流室的无菌消毒隔离制度，加强患者心理护理、采用正确的用药方法、加强病情观察及护理，把病情变化及时汇报给医师，有助于提高患者的疗效和生活质量。参考文献
［1］周晋, 黄河. 血液内科学（第1版）［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 156-169
［2］中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.再生障碍性贫血诊断专家共识，中
华血液学杂志，2010，31（11）：790-791
［3］苏永忠，谢建英，李回军.ATG联合环孢素A重型再生障碍性贫血的不良反应及其防治对策［J］.中国实用医药,2009, 4(27): 21-22
［4］施玉林，马彩青，徐静. 抗胸腺细胞免疫球蛋白再生障碍性贫血前后的护理干预体会［J］.齐齐哈尔医学院学报,2011, 32(2): 301-302
［5］朱丽，白燕妮. 细胞免疫球蛋白重型再生障碍性贫血30例不良反应观察与护理［J］. 齐鲁护理杂志,2010, 16(3): 97-98