医生入门秘籍——“以无病治有病”
经常有刚毕业的眼科医生问我如何才能做好一个医生。这是一个很复杂的问题。不是一句两句所能讲清。就像有的人问我，药还是那几种药，为什么我的角膜溃疡治愈率那么高，我也不知道如何回复。今天我就试图回答这个问题。如果版主觉得有道理，如果战友们看了觉得有收获，那就顶顶吧！

我喜欢看金庸先生的小说，他的小说不但历史文化内涵丰富，还蕴含很多哲学道理。其中《笑傲江湖》里“以无招胜有招”才是最高武学境界的理论想必大家都熟悉，也让大家觉得具有十分深奥的哲学道理。其实，作为临床医生，我们与疾病的斗争中，何尝不也是这样？人的机体极其复杂，所生的病也是千变万化，对各种疾病病因病理的认识，我们人类其实只了解一些皮毛。即使是同一个病，在不同的人身上，其表现或方案可能都是不同的。有时同一个病在同一人身上，在疾病不同的阶段，或在不同的时期患该病，其病理机理都会有许多变化，受到的影响因素会有许多不同，其方案也会有很多不同。因此，疾病是变化的，是动态的，如果我们每个医生还是照本宣科，按照病名按图索骥，将教条的方案，僵硬地去应对不断变化的病情，必然像《笑傲江湖》里二三流的武功，对阿猫阿狗等小混混
当你孤单你会想起谁伴奏也就是小病小痛尚可应付，但对付真正的武功高手（复杂点的疾病），就将措手不及。医生应该懂一点哲学和辩证法，我想“守株待兔”、月光手札“刻舟求剑”的故事及其哲学道理大家应该懂得。对于一些比较简单，病情变化比较小的病，就像在池塘里刻舟求剑，你按既定套路治好了，你到了剑不代表你方法正确，而是因为池塘里的水是静的。但是要成为一个能在任何大风大浪里都能到剑的高手，就必须有动态的眼光和全局观念才行。要成为一个真正的医者，要注意什么呢？要避免什么误区呢？我们得从疾病的定义说起。

什么是疾病？疾病的定义是：在一定病因作用下自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程，并引发一系列代谢、功能、结构的变化，表现为症状、体征和行为的异常。简单地说，疾病就是人的机体或心理的失衡，这种失衡导致原先的矛盾平衡被打破，从而产生了新的矛盾，并由此产生一系列的连锁反应。由于人的机体和心理极其复杂，失衡后的表现也千变万化，为了便于学习和记忆，也便于临床实践，我们将某一连锁失衡反应进行归纳和总结，并以相应的疾病名称来命名，从而形成各个病种的名称。几个便于之后，人们还觉得不过瘾，还想更偷懒，于是将这个失衡中的某一突出特点来代表这个疾病。比如高血压病。我们知道，人类的血压稳定需要神经、体液等一系列极其复杂的正负反馈调节网络
来实现，这个调节网络非常复杂，参与调节的各种因子和系统之多直到现在人类还未完全认识清楚，但不管这个系统成千上万的环节中哪个环节出了问题，其最终结果都可能导致血压升高，这种一直处于超出人体需要的高血压，会产生相应症状。因此我们以高血压来命名这一个实际上病因非常复杂、病理千奇百怪的疾病，这实际上就是一种偷懒的做法，是人类应对复杂问题的惯用伎俩。但在实际过程中，如果我们没有看到高血压这个病名后面的复杂病因病理，如果没有看到失衡后面隐藏的蝴蝶效应，都简单地使用扩血管药物来降血压，我们就会抓不住事物的本质，在没有解决故有矛盾的情况下产生新的矛盾和失衡。这也就是为什么随着对高血压的认识加深，我们对高血压的分类越来越多的原因。高血压分类越多越细，越接近个体化，我们就越接近高血压的矛盾本质。但不管怎么分，我们可能永远也分不清楚。因为，我们只能无限接近真理，但不能达到绝对真理。因此，当一个内科医生遇到一个高血压患者，心里绝不可以只有高血压这个概念，也不可以将所有血压高的患者在高血压病这个帽子下同质化。我们要忘了高血压这个病名，看到每个患者血压高背后的本质是什么，他的血压调节网络中哪一个环节出了问题，也就是要看到引起血压失衡的主要矛盾，从而形成个体化。另一方面，即使是同一类同一种高血压患者，其个体对血压高低耐受的程度也是不一样的，其降压目标也是不一样的，有的人可能
需要将血压降到130/80以下才理想，有的人降到这个程度可能就受不了，不能适应，会产生新的紊乱。因此，不可一看到血压高的病人，就在“高血压”这个病名下生搬硬套，不可教条。

我们还可以举一个眼科界的例子。比如，青光眼这个名称，我们是将具有特征性视乳头改变和视野缺损的视神经病变统统叫青光眼。青光眼的本质是一种视神经病变，它与其它视神经病变的根本区别是它具有特征性的视乳头和视野改变（其实就是特征性的视神经纤维损害，包括视神经纤维损害的先后部位和顺序），而眼压的损害作用是导致这种特征性改变的根本原因。任何一种视神经病变，如果没有眼压的作用，都不能称其为青光眼，即使它的眼压在统计学来看处于正常范围内。而任何一种青光眼，降低眼压都是的重要环节，不需要降低眼压的青光眼是不存在的，尽管很多青光眼的发生是由于缺血、自身免疫等因素引起，但正因为由于年龄、性别、高度近视、遗传、缺血、自身免疫等原因导致视神经纤维对眼压的抵抗力减弱，才使得看起来十分低的眼压也会对视神经纤维产生损害。我们对青光眼的认识一直处在变动之中，我记得10年前的教科书将青光眼定义为：由于高眼压引起的视神经损害而出现的特征性视野改变和视乳头改变。将高眼压、特征性视野改
我不能忘记你变和视乳头改变三者中的两者做为诊断青光眼的必要条件。这种定义偏面地强调了统计学的高眼压作用，因此那时候只有眼压大于21mmHg以上才好诊断为青光眼。后来，随着对正常眼压性青光眼的认识，才发现即使统计学正常的眼压，仍然对很多人产生危害，因为，视神经纤维的保护性因素减弱了，原来看来正常的眼压也变成了病理上的高眼压，使视神经纤维对眼压的耐受域值降低了。即使现在的青光眼定义也是不全面的，甚至是不准确的。因为现在的定义里面又完全忽略了眼压的作用，使得我们难以区别青光眼与其它视神经病变（如缺血性视神经病变）。在这里，我可以断言，在以后的青光眼定义中，必然重提眼压的作用，只是重提的方式有别于以往。真正的青光眼的定义应该是这样的：由于眼压病理性升高或者多种因素导致视神经纤维对眼压的抵抗力下降所引起的具有特征性视乳头改变和视野缺损的视神经病变。这个定义抓住了青光眼的最本质最主要的矛盾：致视神经纤维损害因素与抗视神经纤维损害因素这对矛盾的失衡。不管哪个强哪个弱，只要这个矛盾失衡，必然导致青光眼。一个连定义都在不停变换的病名，你指望在这个病名的指导下去安部就班地并获得理想效果是不太现实的。因此，一个成功的眼科医生，面对青光眼这个病名时，应该先抓住它的本质，那就是首先想到这是一种针对视神经纤维的失衡性疾病，我们要做的就是恢复平衡。我们要分析哪种矛盾为主，哪种矛盾为辅，在制定
降压目标是也要根据患者的视力、视野、年龄、全身疾病、预期寿命甚至经济承受能力等来考虑。要恢复平衡，可以通过两方面达到，一是降低眼压，另一方面是加强对视神经纤维的保护，这两方面只要做到了一方面，就可以治愈青光眼。现阶段，只是因为从技术上来讲，降眼压比较简单和容易达到，所以所有青光眼才以降眼压为主。忘记“青光眼”这个名，记住矛盾失衡这个实质，所制定的青光眼方案才能个体化，才能最大限度保护患者。关于个体化与循证医学的关系，可以看看我发表在《医学与哲学》杂志2010年11期上的文章《循证医学指导下的真菌性角膜溃疡的个体化综合》。
我们现在提倡个体化，是因为我们了解疾病是动态的，是变化的，水无定形，病无常态，因人因时而异，需因病因人因时施治。十几年前，我们就主张医学模式的转变，由以前的以疾病为中心，转变为现在的社会心理生物医学模式。但如果你没有经历过临床积累，你不碰几个钉子，你就很难体会这个模式转变的好处和重要性。你理解了，你就可以少走很多弯路，少犯错误，少出医疗纠纷。同一种病，对不同性格的人，不同经济条件的人，不同社会地位的人，其方案有时会相差很大，这种差异化就是为了达到的理想化。这些教科书上是没有的。举个简单的例子，一个工作忙，特别怕麻烦的青光眼病人，你就可能要选长效的降眼压药，减少点眼次数，提高患者依从性。一个老年重型角膜
溃疡患者，家庭经济条件差，那么及时摘除眼球也许比按部就班地更适合他，即使这个病给你时间你有信心治好。一个脾气爆躁的角膜溃疡病人，也许只因你对病情解释不到位，对疾病发展预测失准，就会在黎明前的最后一刻出院而去，让你功亏一篑，因为全过程的眼痛让他看不到希望。因此，忘记病，见到人，活生生的人，社会的人，你才可能有的放矢。
我们自小接受的教育都是填鸭式的，都是死记硬背，因此我们大多数人都习惯享受并死记别人总结归纳的理论。我们习惯于按套路按权威的指示来做事！我们几乎丧失动脑分析的能力。如果遇到一种疾病，如果从教科书不到相应病名，或者说没法往教科书上的某种病名上套，我们就会手足无措。就像武林高手遇到泼妇乱打，心中骇然！我记得参加一个全国性的眼科会议，我国最高医学机构的一位知名眼科专家提供了一个奇特的病例（丁香园有贴）。说它奇特，其实就是这个病没法往现在已知的眼科学书上去套病名，不到相应的病名，请全院的专家（都是全国顶尖的人物）多次会诊都没有一个结果，都不知道怎么治好。但由于该医院检查检验设备水平全世界一流，对该患者的检查检验非常详细，对该病的病理生理其实已经比较清楚。该病主要临床表现就是一种对自身粘膜组织的免疫攻击产生的炎症和溃烂，在眼睛的临床表现跟Steven-Johnsion综合征非常相似。对于这种疾
病，要是国外医生遇到了，他们的思路可能就会跟我们格外不同，他们不会非去一个病名来套，也不会手足无措。他们在发现既往没有相似的疾病报道以后，可能会先以自己的名字来命个名，然后再根据检查化验结果所揭示出来的病理生理，制定相应的方案来。所以，这就是为什么我们在医学书上所看到的综合征都是国外人命名的缘故。我们为什么不会自己给不认识的病命名呢？要知道我们有13shake it off taylor swift亿人，我们的病源资源是全世界最多的啊！就是因为我们自幼所受的教育，让我们做什么事都要“名正言顺”，否则就会被嘲笑，被认为不知天高地厚！这就是套路和权威给我们的枷索！我们自幼就是考过来的，我们不怕考试，这也是一知名专家说的。我们不怕考，是因为我们自信我们的记忆，但我们的分析能力呢？我们的应变能力呢？

一个医生，刚开始学习的时候要认真掌握各种基础知识和理论，要熟记病因病理之间的因果关系。但一旦进入了临床，就要跳出各种病名形成的框框，要有动态的眼光和全局的观念。我记得读研究生的时候，我遇到过一个这样的病人。这个病人是一个车祸患者，骑摩托车左侧头面部着地，当时急诊科初步检查后以“眼挫伤”让他自己走到住院部大楼的眼科病房眼科值班医生看。那天我值班！那个患者左眼皮肤青紫，轻度肿胀，皮肤有擦伤痕，
意识清楚，活动自如。一般的情况下，可能会查查视力，裂灯检查一下眼睛，或者拍个眼眶CT什么的。因为，急诊科给他戴的帽子“george benson眼挫伤”的诊断基本是成立的，我们不会有太多的想法。但是，我当时“忘”掉了蝴蝶 王菲“眼挫伤”这个诊断，我心里想到的是车祸的整个过程，我想到的是人从高速摩托车上摔下来会发生什么！我查看了患者整体状态，摸了患者左侧的脑袋，摸了患者胸腹部。我发现患者脑袋形状与常人明显不一样，患者左侧颅骨明显下陷，左侧头部头发下有瘀痕和肿胀。我问了患者的感受，他说头痛，越来越晕。我没有给他看眼睛，直接打电话给了急诊科，叫他做好急救准备。然后让陪患者来的家属立即扶患者去急诊科。在患者走出眼科的过程中，我就见到他的步子越来越沉重，等电梯的时候就完全瘫在家属的肩上。由于我不能离开病房，急诊科是哪位医生我不知道，抢救结局我也不知道，但后来这个病人没有再回到眼科来，也没有请我们会诊！

我还遇到一个病人，这个病人因眼睑皮肤溃烂入住眼科，我管。病人有锯铁管时左眼异物外伤史，伤后不久眼睑皮肤溃烂，半年不愈，我院门诊行X片检查未见异物存留，考虑“眼睑基底细胞癌”收入科。这个病人3年前还有在脑外科因外伤的病史，并多次因颅内脓肿抢救。入院后我也忘了“眼睑基底细胞癌”这个帽子。我心里没有任何病名的概念。我心
里只有眼睑溃烂这个表象，然后想哪些情况会引起眼睑皮肤溃烂流脓。所以我决定再次给患者做眼眶CT检查，虽然患者开始不同意，虽然患者在门诊已行X片检查，虽然他几年前曾做了数不清次数的脑部CT检查。结果是让人震惊的，CT看见一段长约3cm的柱状异物自眼眉弓内侧皮肤溃疡处直插颅内！我们取出来了，但后来患者把我们医院给告了！告的是我们脑外科！当时医务处主任问我，为什么脑外科做那么多次CT，那么久没诊断出病因来，我是如何诊断出来的？我呵呵笑了，因为我遇到任何病人，心里都没有某个“病”的帽子，我只记住了这个病的所有细节和表象，然后寻根溯源！那么这个异物是怎么来的呢？这个病例见我以前发的贴子www.dxy/bbs/topic/14132822。

在现在的医疗环境下，做医生难，做一个好医生难上难！我们都应学福尔摩斯，见微知著！记住你所看到的，想象和分析你所看不到的，但关键是你要先忘掉强加给你的！那就是以“无病”的观念来“有病”的患者。