8《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium2021年第19卷第11期•论著*
维，与大脑的工作原理一致。肠和脑通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴进行双向调节。调节人体睡眠-觉醒
周期、生物节律的松果体素也双重分布于肠、脑内［111o迷走神经是将胃肠信息传至大脑的主要通路［121o在神经传导通路中，Y-氨基丁酸和谷氨酸是参与冲动传导的重要神经递质，对睡眠节律的调节起着决定性作用［131o人肠道内可以产生Y-氨基丁酸和谷氨酸，通过血脑屏障、迷走神经影响中枢神经
系统内的Y-氨基丁酸和谷氨酸，进而可影响睡眠的节律［141o 《续名医类案》中曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”何。《厘正按摩要术》中曰：“腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源”。《灵枢•五癃津液别》中曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，
补益脑髓”，即脾胃充养脑髓［161o《灵枢•本神》中曰：“脾藏营，营舍意”。《素问•八正神明论》中曰：“血气者，人之神”。以上种种证据表明，肠-脑轴对胃肠及大脑起着双向调节的作用。睡眠是大脑调节的一个主要的生理过程。采用“健脾运胃”手法对失眠症患者进行，可起到理想的效果。4用“健脾运胃”手法失眠症
采用“健脾运胃”手法对失眠症患者进行的具体方法包括运八卦法、推侧腹法、勾揉上腹法、推脾运胃法、分腹阴阳法、指揉二经法、拿揉腹直肌法、拿腹角法、拳揉脐
周法、肘压上腹法、掌擦全腹法、振腹法。1)运八卦法的具体操作方法是：医生将双手掌面置于患者的腹部，两手掌交替按顺时针环形摩动，摩动的范围逐渐扩大，直至摩遍全腹。
2)推侧腹法的具体操作方法是：使患者取仰卧位，医生以两手掌交替横推患者的腹部，按照先右后左的原则反复推按。
3)勾揉上腹法的具体操作方法是：医生用右手的食指、中指、无名指勾揉患者的剑突下至脐上部位，重点勾揉其胃脘区及
上腹部的阿是穴。4)推脾运胃法包括推脾和运胃两种方法。推脾法的操作方法是：医生用左手掌指自鸠尾穴起，经巨阙穴、幽门穴、期门穴推而运之。运胃法的操作方法是：医生用右手掌指循胃脘穴呈钩形运而抹之。在操作时用力要均匀和缓，持续连贯，推而不滞，运而不浮。5)分腹阴阳法的具体操作方法是：医生用两手拇指的指腹从剑突起，沿着肋弓分推至平脐面。6)指揉二经法的具体操作方法是：医生用一只手的拇指按揉脾经、胃经，并用一指禅推腹部的府舍穴、腹结穴、大横穴、腹哀穴、梁门穴、关门穴、天枢穴、外陵穴、水道穴、归来穴、气冲穴等穴位。7)拿揉腹直肌法的具体操作方法是：医生对患者的肋弓下至耻骨上进行拿揉。8)拿腹角法的具体操作方法是：医生用双手的拇指与
其余四指的指腹拿捏腹角。9)拳揉脐周法的具体操作方法是：医生对患者脐周4cm处进行环形揉动，力度由小至大。10)肘压上腹法的具体操作方法是：医生用肘部按压患者的胃脘穴，沿着两肋弓下缓慢地按压。患者在吸气时用力向下压，患者在吐气时收力。
11)掌擦全腹法的具体操作方法是：医生使用手掌推拿患者的腹部，直至其腹部皮肤微红或发热。12)振腹法的具体操作方法是：医生将单侧手掌放在患者的腹部，掌心对准其神阙穴做高频率的振动。采用上述手法每隔3天对患者1次，每周2次，每次的时间约为20分钟。
5小结
在了解和掌握“一气周流”和“肠-脑轴”理论的基础上，采用腹部推拿手法对失眠症患者进行，可有效地改善其脾胃的气机和运化功能。推侧腹、清盲肠、疏通结肠、勾揉上腹、推脾运胃、指揉二经等手法均可以起到健脾运胃的功效。在采用机械手法挤压失眠症患者腹部的过程中，可促使其肠道蠕动，产生压电效应。压电效应传向神经系统，通过“肠-脑轴”的作用调节大脑中枢神经系统的功能，从而改善失眠症患者的临床症状［171o
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崔金涛教授不寐的学术思想及医案一则
卢丽君，夏瑜
(武汉市中医医院，湖北武汉430014)
［摘要］崔金涛教授系湖北省中医名师，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。崔师从医四十余载，学验丰富，擅长各种不寐。崔师在总结中医经典古籍的基础上，结合自己的临床经验，认为不寐的病位虽总属于心，但人体是一个有机的整体，切不可单独分幵来看。若五脏调控中的一环失衡，必然影响其他脏腑功能的正常运行，从而可导致不寐的发生。故崔师认为，对不寐的应以主脏为切入点，兼顾他脏，辨证施治，以奏良效。
［关键词］不寐；中医；医案
［中图分类号］R256.23［文献标识码］A［文章编号］2095-7629-(2021)11-0008-03
基金项目：第六批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(编号：国中医药人教发2017)
作者简介：卢丽君(1979—)，女，汉族，湖北武汉人，硕士，副主任医师，研究方向：中医内科学；夏瑜(1992—)，男，汉族，湖北武穴人，硕士，住院医师，研究方向：中医内科学
《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium2021年第19卷第11期•论著*9
“不寐”的病名首见于《难经》，也被称为“目不瞑”、“不得眠”。该病是一种以经常不能获得正常睡眠为特征的病证。病情较轻的不寐患者可表现为入睡困难、寐而不酣，病情严重者可出现彻夜不寐的现象，严重影响其身心健康和社会活动功能［11。中医是从整体出发，调整人体内气、血、阴、阳、营、卫的偏盛与偏虚，一人一证一方，故在不寐方面有独到的优势。现代中医界普遍认为，不寐的病位在心，与脾、肝、肾密切相关。但崔师通过整理中医古籍，并结合自己的临床所见、所感、所悟发现，不寐不仅与脾、肝、肾相关，还与肺关系密切。人体是一个有机的整体，脏腑的病变可相互影响，导致不寐的发生。在本文中，笔者简述了崔师不寐的思路，并附医案一则，以飨同道。
1古代医家对不寐的论述
《黄帝内经》是我国最为重要的经典著作之一，对后世的影响极大。其分册之一《灵枢•邪客》中记载：“行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”，认为人的睡眠是卫阳营阴相合的结果［21。后世的医家将该理论奉为经典，将不寐的病理机制归为各种因素导致的阴阳失调、阴阳失交。汉代医家张仲景的《金匮要略》中有关于不寐的记载：“虚劳虚烦不得眠”，且拟定了具有养血安神、清热除烦功效的酸枣仁汤该症［31。肝藏魂，有相火内寄。虚劳则气血不足，使虚热内生。相火扰动心火，则魂无所归，夜寐不宁。明代医家张景岳认为，脾居中焦，为后天之本，可化气生血。若劳倦太过、思虑困脾，则脾胃失司，运化无权，营亏血少，心神失养，表现为心神不宁、夜寐不安。张景岳在《景岳全书•不寐》中记载：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所
以不眠”［41。医学丛书《古今医统大全•不寐候》中有云：“有因肾水不足，真阴不升而心阳偏亢，不得眠”［51o肾为水脏，位居下焦，属阴脏，与心遥相呼应。心火下呈于肾，故肾温运有序。肾水上交于心，则心阴以润。心肾相交，水火既济，神明得安，夜寐得宁。若素体阴虚，抑或房劳太过，肾精亏损，阴衰于下，不能上交于心，则火盛神动，水火不济，以致心肾失交而失眠。清代的唐容川认为，不寐的发生与肺脏相关，并在《血证论》中提出：“肺病不得卧者……卧则肺叶举而气益上，故咳而不得卧”冏。肺朝百脉，主治节，可调节全身气机的通畅。若因各种原因致使肺气上逆，发为咳嗽、气喘，则可致邪扰神明而不寐。
2崔师对不寐的认识
2.1心与不寐的关系
心者，君主之官，神明出焉。寤寐由神所主宰，不寐的病位总属于心。人体是一个有机的整体，火痰瘀之邪、气血阴阳的偏颇亦或五脏的失调，任何一环失衡均可扰乱心神，导致不寐发生。在对不寐患者进行诊治时，在其病因的同时，还需对其心脏进行调控。正如《素问•生气通天论》中所言：“阴平阳秘，精神乃治”。恢复患者全身寒热虚实、气血阴阳的平衡，对预防和其睡眠问题具有积极的意义［71o 2.2肝与不寐的关系
肝能调达情志。喜怒忧思等情志过极均可导致脏腑的功能失调，从而可引发不寐冏。暴怒伤肝，肝气
let me cry郁滞，气郁化火，邪扰心神；喜笑无度，心神涣散；暴受惊恐，神魂不安。崔师认为，现代人处于较大的竞争压力之下，每多情志异常，夜不得寐。而且，肝主疏泄，体阴而用阳，“人卧血归于肝”。若肝失疏泄，血不归肝，肝体不畅，肝用不足，则神魂受扰，寐卧不宁。肝属木，心属火，肝木太过，母病及子，心脏受邪而不寐。肝脾同居中焦，肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾之运化。若肝木乘土，肝脾不调，则脾之运化失利，气血化生乏源，血不养心而人不寐。肝在五行中与心母子相生，与脾相互为用，与肾精血同源，在肝之不寐的同时，需兼顾心、脾、肾等脏器。
2.3脾与不寐的关系
脾之不寐的临床特点可归纳为食少纳呆、脘腹胀满、思虑太过、体倦乏力等。常饮浓茶、咖啡、酒料等厚味之品均可损伤脾胃，使脾胃不和，中焦升降不利，清气不升，浊气不降，上扰心神，引发失眠。脾在志为思，思虑过度则气血乏源，心营亏而阴血耗，故有“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”之说［91o 脾为后天之本，能安养五脏。肾为先天之本，内寄元阴元阳。五脏之阴非此不能资，五脏之阳非此不能发。若脾不养肾，使肾阴不足，不能上济于心，则可使心火偏亢，引发失眠。
2.4肾与不寐的关系
肾为水脏，主藏精，为封藏之本。心得肾之助，故能安眠。若肾精不足，肾阳不充，不能上以温养心阳，则可导致阳虚不寐的情况发生。戴元礼在《秘传证治要诀》中有云：“年高人阳衰不寐”，即年高
之人若久病体弱，往往真元虚损、肾阳衰疲，在临床上常表现为手足不温、畏寒怕冷、夜尿多、大便溏、失眠、睡眠轻浅等［101。年轻人若房劳过度、熬夜、嗜食辛辣，可使肾阴虚损、肾精失充，不能接济心火，进而使心火亢盛，导致阴虚不寐。这类患者往往可出现潮热汗出、倦怠乏力、五心烦热、不寐多梦等症状。对于这类患者，用六味地黄丸和交泰丸进行化裁往往可取得良好的疗效。另外，肾藏精、肝藏血，肝肾同源，肝肾在病理生理方面常相互影响、相互为病，从而可影响心神。
2.5肺与不寐的关系
受唐容川《血证论》的启发，结合自己的临床经验，崔师认为，肺以降为顺，肺主肃降，可使在外、在上之阳气入敛于阴分。阴阳相合，故能安寐。若肺宣肃失司，引发咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，则可使神为邪扰而不得卧。而且，肺居上焦，与心同居胸中，傍心之左右，且与心经络相通。肺为心之相傅，具有辅心行血之效，肺之宗气亦可注入心中，化赤为血。若肺气逆乱，则可影响心神而导致不寐。肝主升发，亦主肃降，二者相互协调，使机体的气机升降有序。肝气升发太过，木火刑金，或肺气不降，肝木之气亢盛，皆可扰乱心神。肺卫属上焦，病邪侵袭上焦肺卫，则邪盛正衰，可进一步影响中焦脾胃，使肺脾受损，气血失衡，心神受扰。另外，肾主纳气。肺病日久，病深邪亦深，可引发喘息、气短，使气机不能下及于肾。肺虚可致肾虚，肺肾二脏可共同影响心神。3典型病例
患者王某，男，27岁，因睡眠质量不佳1个月，于2021年1月22日就诊。患者于1月前在受凉感冒后出
现咳嗽（以干咳为主0、无力、脘腹胀满、食欲不佳等症状，且其咳嗽的症状在夜间加重，导致睡眠质量较差。患者自行服用阿莫西林胶囊1周后，咳嗽的症状明显缓解，但睡眠质量未明显改善。患者夜间的睡眠较浅，寐不解乏，白天的精神状态不佳，伴有胸闷不适、倦怠乏力的症状，且时有头晕，无头痛、心悸的症状。其二便可，舌淡，苔白，脉缓无力。患者的证机概要为：肺气不足、脾胃虚弱、怠惰嗜卧。其病情被确诊为急性失眠，治法为健脾益肺、安神益智。崔师采用升阳益胃汤加减对患者进行。该方的药物组成及用法为：黄芪15g，人参、防风、茯苓、白术、枳实、厚朴、柏子仁、酸枣仁、白芍各10g，炙甘草6g。水煎服，分早晚2次温服。每日服1剂，连服7剂。二诊时，患者自诉其上述的症状已明显好转，并补充病史“平素怕冷”。其舌淡，苔白，脉缓。在上述的基础方中加入桂枝10g，嘱其继续服用7剂。后患者未再就诊，对其进行电话随访的结果显示，其诸症已除。
按语：该患者系素体虚弱，致外邪袭肺，邪气入里，损伤脾胃后发病。肺为娇脏，遇外邪侵袭时肺首当其冲。肺失宣降，肺气上逆而发生咳嗽、胸闷不适。“夫百病者，
10《当代医药论丛》Contemporary Medical Symposium 2021年第19卷 第11期 •论 著*
多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”。夜间阴寒偏盛、阳气衰微， 若外邪侵袭，使阳气受损，卫外不固，则肺失宣降之职愈显， 患者夜间咳嗽的症状也越加明显。崔师从张锡纯《医学衷 中参西录》中记载的阿司匹林石膏汤中得到启发，认为阿 莫西林等抗生素性偏寒凉，能退外感之发热。本例患者的 身
体瘦长，平素脾胃虚弱，服用阿莫西林后其脾胃损伤的 程度加重，故其出现脘腹胀满、食欲不佳的症状。脾胃为 后天之本、气血生化之源，脾胃虚弱则气血不足、清阳不升、 清窍失养，故其有倦怠乏力、头晕的症状何。升阳益胃汤 首见于《内外伤辨惑论•卷中》，由李东垣所创，主治脾胃 虚弱、怠惰嗜卧，兼见肺病、阳气不升。崔师运用升阳益 胃汤化裁对本例患者进行，一则助阳以健脾，二则补 肺以益气。该方中的党参、黄芪、茯苓、白术可健脾益胃。 脾胃健运，则气血有源，方能支撑各脏腑功能的运转。防 风可升举清阳，将精微营血上奉于心脑，还可与黄芪、白 术（玉屏风散）配伍，卫外为固，防止外邪再次侵入。白芍、 炙甘草可酸甘敛阴，和营养血，养心安神。崔师认为，补 益必行气，否则精微营血易于雍滞，产生内热，故在本方 的基础上加用枳实、厚朴，以舒畅行气，输送精微营血至 他脏。外加柏子仁、酸枣仁可养心安神。二诊时，患者自 诉平素畏寒，一则因气血不足、身体虚弱，二则因卫阳不足、 温煦无力。崔师在上方的基础上加用桂枝，合炙甘草，共 辛甘化阳，使卫阳温润有力。4结语
《难经》有云：“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺， 意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝”。五脏藏志，五志异 常均可导致不寐发生［12］。然而，不寐的病因、病机繁多， 切不可归为一脏。五脏本属一体，相互为用。心为五脏之 大主，其余四脏气、血、阴、阳、寒、热、虚、实的偏盛、 偏虚均可影响阴阳的维系、气血的调和，引发不寐。而且， 在临床中，各脏器相互影响，相兼为病，故中一定要 辨其根本，明其理，并以主脏为切入点，兼顾他脏，以调 整脏腑气、血、阴、阳、寒、热、虚、实的平衡，使阴平阳秘、 精神乃治、神和志宁。
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祝琦，陈显韬*
*，宋小平 （四川省广安市人民医院肛肠科，四川广安63800）
基金项目：广安市市级科技创新项目，项目编号：2019SYF02*通讯作者：陈显韬
［摘要］直肠脱垂是肛肠科比较常见的一种疾病。目前临床上主要使用手术该病。根据手术入路的不同可将直肠脱垂的手术分为经会 阴手术、经腹手术及经紙手术。这些手术均有各自的适应证及优缺点。临床医生应根据患者的个体差异为其选用合适的方式进行手术，争取获得最 好的效果。本文主要是对临床上直肠脱垂的手术疗法进行归纳总结。
［关键词］直肠脱垂；手术入路；手术［中图分类号］R657.1+9
［文献标识码］A ［文章编号］2095-7629-（ 2021 ） 11-0010-03
直肠脱垂是一种盆底功能障碍性疾病，是指患者的
肛管、直肠或乙状结肠下端的肠黏膜松弛下移，脱出其肛 外。直肠脱垂患者的病理改变包括肛提肌松弛、Douglas 陷 凹过深、乙状结肠冗长、肛门括约肌松弛、骶直肠固定组
织丧失或薄弱。直肠脱垂的发病率约为0.5%o 老年人和 女性直肠脱垂的发病率较高。相关的研究结果显示，50岁 以上的女性直肠脱垂的发病率是同年龄段男性的6倍，有 50% ~ 75%的直肠脱垂患者合并
日本佳子公主有肛门失禁的症状，有 25% ~ 50%的直肠脱垂患者合并有排便困难的症状［1］。进 行手术是临床上直肠脱垂的主要方法。目前可用于治 疗直肠脱垂的手术多达一百多种［1-2］。根据手术入路的不同 可将直肠脱垂的手术分为经会阴手术、经腹手术及经 骶手术。本文主要是研究手术直肠脱垂的进展。王佩雯
1直肠脱垂的发病原因和机制
导致直肠脱垂发生的主要因素包括：1 ）相关组织解剖 位置异常。患者直肠前凹陷处的腹膜反折过低，在腹内压 较高时，其肠襻压迫直肠前壁，导致直肠下移。患者的结 肠系膜过长，其乙状结肠的活动度过大，导致乙状结肠下移。
2）盆底组织薄弱。患者的肛提肌和盆底肌肉先天发育不良，
或后天发生损伤、萎缩、神经营养不良，导致其盆底肌松弛， 无法支持、固定直肠，导致直肠下移。3）腹内压高。患者
罹患便秘、腹泻、排尿困难、咳嗽等疾病或多次进行分娩， 可使其腹内压长期处于较高的状态，将其直肠向下推动， 导致其直肠下移。
李禾禾 阎晶晶目前关于直肠脱垂的发病机制主要有两种学说，即滑 动疝学说和肠套叠学说。滑动疝学说是指患者腹
腔内长期 较高的压力作用于其后盆底处相对较薄的Douglas 陷凹，将 直肠前壁压入直肠壶腹内，导致其肛提肌裂孔扩大，使直 肠失去周围组织的支撑，从而脱出其肛外。肠套叠学说是 指患者腹腔内长期较高的压力对直肠上段骶岬固定处造成 损伤，使松弛的乙状结肠逐渐向下套入直肠与乙状结肠的 结合部，套叠的肠管会逐步向下推移。这一过程重复多次 后，患者套叠的肠管会逐渐加重，最终脱出其肛外。近年来， 肠套叠学说获得了更多学者的认同。
2经会阴手术直肠脱垂
经会阴手术常用于对年龄偏大或身体较虚弱的直肠脱 垂患者进行。与使用经腹手术和经骶手术相比，使用 经会阴手术直肠脱垂的安全性较高，对患者造成的创 伤较小，但术后其病情的复发率较高。临床医生一般为存 在以下情况的患者选用经会阴手术进行：1 ）进行经腹 手术后病情复发。2）存在放疗史。3）存在盆腔手术史。4） 避免发生性功能障碍。5）合并其他相关疾病，不适宜进行
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