我科“胸痹心痛”优势病种的诊疗方案
作者：程全周 陈爱莲 吴桂玲 韩会香 徐百鸿
来源：《中国社区医师·医学专业》2011年第30期
        在陈爱莲主任的带领下，经过几年的努力，在临床实践的基础上不断完善优化胸痹心痛的证型，总结出了胸痹、心痛的中医诊疗规范，使临床医生有依可循，更好的应用于临床，突出了中医特，提高了疗效，现述如下。
        定 义
        胸痹心痛是由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的已痰浊、瘀血、气滞、寒寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。轻者偶发短暂的胸沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
        诊断依据
        发病特点。主症：膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛引左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟即可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。兼症：常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。年龄：多见于中老年人。诱因：劳累过度、抑郁恼怒、饮酒饱食、感受寒冷等。
        相关检查：①心电图：能反映心肌缺血，特别是疼痛发作时及缓解后兩者心电图对比诊断有价值。根据ST段和(或)T波得异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性Q波及ST段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。动态心电图：观察心肌缺血发作时ST段和T波改变，有助于诊断、观察药物作用及有无心律失常；运动平板：此为心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价效果，对劳力性心绞痛有价值。②心脏超声心动图：依据节段性心肌动力学异常改变，也可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。可检出室壁运动异常，心肌梗死并室壁瘤、附附壁血栓、乳头肌功能不全所致二尖瓣反流、室间隔穿孔和心包填塞等。③实验室检查：如心肌酶、血脂血糖、超敏“C”反应蛋白、BNP、凝血四项、血流变等检查以协助诊断及判断危险因素。④其他检查：放射性核素检查、冠造动脉造影和左室造影、血管镜检查有
助于诊断和鉴别诊断。
        证候分类
        痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
        瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质紫暗，或暗红，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。
        气阴不足：心胸隐痛，时作时休，心悸短气，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
        气虚血瘀：心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
        寒凝心脉：猝然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，面苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
        入院指征
        具有典型症状、体征。
        心电图检查提示心肌缺血，血清酶学及其他辅助检查异常。
        常规
        一般：病情较重，卧床休息1～3天，同时给予吸氧、持续心电监护。
        辨证论治：①痰浊闭阻：基本治法：通阳泄浊，豁痰开结。汤药选用：瓜蒌薤白半夏汤加味。急性发作时亦可含化苏和香丸止痛。②瘀血痹阻：基本治法：活血化瘀，通脉止痛。汤剂选用血府逐瘀汤加减。可选用血塞通针、丹红针、丹参注射液等静点。急性发作时可含化速效救心丸。③气阴不足：基本治法：益气养阴，活血通脉。汤剂选用生脉饮和人参养荣汤加减。可选用生脉注射液静点。④气虚血瘀：基本治法：益气活血，通脉止痛。汤剂选用保元汤和血府逐瘀汤加减，亦可选用补阳还五汤加减。可选用参麦针、丹红针、血塞通针等益气活血类针剂应用。急性发作时可选用麝香保心丸或复方丹参滴丸含化。⑤寒凝心脉：基本治法：辛温散寒，宣通心阳。汤剂选用当归四逆汤加减。若痛剧而四肢不温，冷汗自出，
即刻舌下含化苏和香丸或麝香保心丸。
        以上证型均配以穴位按压，取穴为：心腧、肺腧、内关、涌泉。每3天1次，每天自行按压2次，15～30天1个疗程。其中，气滞加气海；血瘀加膻中；痰浊加丰隆；寒凝加关元、命门。同时在临床中，发现血瘀痹阻及痰浊闭阻型较多，对应设立了冠心止痛膏1号和冠心止痛膏2号穴位贴敷。冠心止痛膏1号处方：丹参10g，降香6g，川芎6g，麝香0.1g(大部分为免煎中药)。用法：用酒调敷，再加适量透皮剂，2次/日，每次3小时，敷神阙穴或心前区阿是穴，7～10天1疗程。冠心止痛膏2号处方：茯苓6g，白术6g，陈皮3g，薤白3g，用法及贴敷穴位同上。对于本病各种类型心痛剧烈，可采用穴位注射：水针：取内关，用度冷丁10mg，用注射用水稀释至5ml，垂直刺入上穴，得气后强刺激，注入药液，每侧2.5ml，止痛效果显著。
        健康指导
        首先让患者放宽解量，豁达处世，避免紧张及恐惧感，保持心情愉快；树立战胜疾病的信心；其次饮食宜清淡，忌食肥甘厚腻生冷之品，多吃水果蔬菜；且少食多餐，不宜过饱；忌烟酒，茶，咖啡；再者给患者制定固定的日常活动计划，勿劳累，适量运动；最后，为患
者创造舒适安静的环境。
        疗效评价标准
        临床基本治愈：指主要症状消失，临床体征基本消失；实验室检查指标恢复正常。显效：指主要症状消失占半数以上；或好转占2/3以上；临床体征明显减轻；实验室指标恢复大于50%。好转：指主要症状消失占1/3以上，或好转占半数以上；临床体征有所减轻；实验室指标恢复低于50%。无效：未达到上述指标。
        病例总结与疗效评价心痛2011小山
        2001年5月～2011年5月收治胸痹心痛患者248例，治愈和显效率76%，好转率18%。在临床上本病时突出中医特，发现疗效优于单纯西药。
        难点分析
        中医特疗法应用尚需进一步规范，如疗程，疗效评价标准。
        辨证分型还不能完全满足临床需要，应加证型如痰热闭阻兼血瘀，胸阳暴脱、水气凌心
等。
        对于真心痛患者，中医药不能完全满足临床，应开发中药水针疗法以应急，同时需要配合西医手段。