诊断现场
患者,女,50岁,干部。2004年10月19日初诊。连续3晚寒颤,高热,大汗出。
数日前从南方数省旅游归蜀,就诊前3晚每于子夜12时左右出现寒颤,继之发热高热至41℃,持续2小时后大汗淋漓,发热渐减。热退后汗仍不止,一直到天明方从大汗转为微汗,昼夜不停,直至夜12时又开始新一轮发作。伴头痛,全身痛,恶风,微呕,不欲饮食。同行其他几人均发现同样症状而住入某医院。经查都排除疟疾,拟诊为副伤寒。本患者有严重胃溃疡宿疾,以往住院时曾被药物引发大呕血等症,因此惧怕住院而在他处服中药银翘散、藏香正气散、三仁汤等,但3天来毫无效果。
刻诊:每晚12点开始寒颤剧烈,抖颤至床铺震摇,牙噤身蜷,继之高热40~41℃,而后大汗淋漓至天明。来诊室时已是上午10点,仍全身微汗。头痛身痛,恶
风缩颈，神疲懒言，愠愠欲呕。脉弦缓,舌白。
辨证论治
学生甲:这例患者定时寒颤高热,又刚从南方归回四川,且同行数人均患同样疾病,应当考虑疟疾。而在其他几人住院检查排除疟疾后,则似应考虑瘟疫疾病。
时值长夏,湿土主令,故似应诊为湿温,因此用三仁汤等应当是恰当的。然前医已用而无效,是不是药轻病重,其力不速呢?
学生乙:从病情上看,本例患者确应考虑为瘟疫类病。然其发热并非湿热之身热不扬,而是壮热寒颤,亦无风热在表或湿热干里之相应症状。因此,前医治之不的原因,恐怕不在于病重药轻,而在于辨证不确和选方之误。因为既为瘟疫,则致病之必为毒也，舍毒而逐他邪,必难奏效。其治之法,清代余霖在其所著《疫疹一得》中所荐之败毒散似可遣用。余氏明言:“疫症初起,服此先去其爪牙,使邪不盘踞经络。”而患者壮热致41℃,寒颤致床震铺摇,其邪之盛,其毒之重,恐败毒散己难单独攻克,可否将余氏所创治表里俱盛之清瘟败毒饮与败毒散合用以治,以收余氏所谓“内化外解,浊降清升”之效?该方可谓专病之专方,余氏对其治瘟有一得一,治十得十”之高度信心,因此,用之必可制邪势。
老师:本病作瘟疫类传染病诊治虽有一定的根据,但有一点却难以解释,即其他几位同病者住人医院,在检查排除疟疾的同时,经多种相关检查,并没有到其他传染病的证据,因此才“拟诊”副
伤寒。这提示从瘟疫论治未必贴切。而细究其寒颤高热、汗出、恶风呕而不欲食,与《伤寒论》小柴胡汤证之“往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”,和桂枝汤证之特征性症状“汗出恶风”相符。
学生甲:本病为时疫之患,能用伤寒法吗?
老师:凿分伤寒、温病原为门户之见,其实寒温本为一家，温病学说只是发展和补充了伤寒。故吴鞠通坦言:“是书虽为温病而设实可羽翼伤寒。”故一见高热等症即畏用伤寒法,不仅是人为地将寒温对峙,也是对仲景创立的辨证论治原则精神的脱失。而吴鞠通为了固护这种精神,在其所著《温病条辨》里特别告诫道:“古人
有方即有法,故取携自如,无投不利。后世之失,一失于测证无方,识证不真,再失于有方无法。”故“识证”为本,立法为先,而方由之出也。换言之,方即“证”之体现,“法”的落实。
本病为太阳营卫失和,少阳正邪分争。邪气虽盛,而正气尚有力与争,需急护正驱邪,防其内陷。
诊为太阳少阳合病。予疏达少阳枢机、调和营卫之气的小柴胡汤合桂枝汤加味。
柴胡10g,黄芩10g,白参12g,半夏10g,桂枝10g,白芍15g,大枣15g,炙甘草10g,青蒿30g。2剂。水煎,每日1剂。
10月22日复诊。服药当晚寒颤、高热、大汗均止,现仍全身濡痛,恶风微呕。
药已中的,少阳枢机拨转,邪已外出太阳,而未全离少阳。续上方2剂。
10月26日三诊。夜间尚有汗出,微恶风,头身微痛。上方加苍术10g。2剂。
10月29目四诊。神疲,腰胁胀痛,溲黄热烫,舌苔薄黄而腻。
予前方合三仁汤加减。
柴胡10g黄芩10g,白参10g,半夏10g桂枝10g,白芍12g,大枣15g,炙甘草10g、青蒿15g,草果3枚(去壳),滑石30g,厚朴30g,白豆蔻10g,杏仁10g,薏苡仁30g。2剂。
药后随访7日,诸症悉除,身体康复。
思辨解惑
学生甲:临床难就难在识证,而识证在很大程度上又赖正确的辨证方法。本例无论从发病学还是症状学看,似乎都属于温病,因此应当用卫气营血或三焦辨证。而老师却直用六经辨证法取效,这其中必有着认识的玄机,也就是说选择六经
辦证是由于掌握了该辨证法的某种特殊应用指征,而这个指征是什么呢?赖有天
老师:指征就是汤证辨证法。大家知道《伤寒论》虽以六经为纲辨析诸证,但落实到具体治法时,却是方随证出,即有是证,用是方。故有人认为《伤寒论》每出一方的条文,常是一个典型病案的凝练描述。这一描述具有普遍的适用性和指导意义。因而临床只要遇到条文所述症状,就可以径直投用该方,这就是汤证辨证法。
本例寒颤发热,汗出恶心,呕逆,不欲饮食,与《伤寒论》第2条“太阳病,发热,汗出,恶风脉缓”和第96条“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”之经文若合符节,故照证施用桂枝汤和小柴胡汤不就是正用吗?
学生丙:汤证辨证看来确实是一种执简馭繁、效佳切用的方法。而简略的背后必然包涵着深辦的辨证机制,切用的后面也必然有着须要把握的运用原则。而按图索骐、照章遣方只是使用层
面。了解其机制,掌握其原则,才是把握了其学术内涵。始终停留于使用层面,就会成为知其然不知其所以然的机械模仿者,而只有知
晓其学术内涵才能准确地加以使用。是这样吗?
老师:能这么认识问题应该说是向仲景学术殿堂之门扉走近了一步。先师江尔逊十分重视《伤寒论》的读法,在常用汤证辨证法的同时,强调要读出条文背后的意思,认为这样才能有方时效其用,无方时会其神。本例之寒颤壮热,同少阳病小柴胡汤证之“往来寒热”,从症状上讲虽不能等同,而其病机则是相同的,亦即病位都在半表半里,病机都是枢机不利,故同属少阳病,其寒颤壮热定时发于子夜即是明证。
子夜是阴阳交接的“关节点”,而少阳是病情变化的“关节点”,凡邪气出入进退均必经此,状如门户,故少阳谓之枢机。柯韵伯在例举大柴胡汤证案时提到:“病从外来者,当先治其外而后治其内,此屡经误下,半月余而柴胡证仍在,因其人不虚
故枢机有主而不为坏病,与小柴胡汤和之。”说明只要“枢机有主”(柴胡证在)不论十天半个月,也不论曾经误治否,均属少阳。本例壮热寒颤,呕逆恶心,虽迁延数日,却终如陈修园所说“若见呕而发热……无阴邪变逆之患矣”。而这些复杂的机
制是隐略于条文背后的,医者只需按照《伤寒论》第96条寥寥数语所列症状即可处
方。可见沥证辨证法表面是越过辨证环节而直效其用,实际仍暗循辨证法度而紧扣病机。准确的汤证辨证仍然是医者据经以洞察病理,验病而领悟经义后的理性选择。这就是汤证辨证“拿来就用”而效果佳良的根本原因。
学生丙:小柴胡汤为《伤寒论》最具代表性的方剂之一,主邪在半表半里。然邪既还未及入里而尚在“半表半里”,其治则必如本例系邪从表入，病程不长之新病。那么,若刻守条文(当然除后世遵其精神的加减应用外),该方在病程甚长的一些疾病中有其原方照用的机会吗?
老师:这个问题其实是对汤证辨证是否真具普遍使用价值提出的质疑,是对问题深入思考后的追问。
从理论上讲,回答应该是肯定的。而从临床实际是否能加以证实呢?我于20年前的一个科研课题,得出的是肯定的回答。
1991年我完成了“小柴胡汤但见一证及相关问题的临床研究”。课题从2万例门诊患者中系统观察了600例具有少阳病“七主证”中两证以上,并概用小柴胡汤的患者,结果令人吃惊,仅从-
部分有过西医历史,且从确诊之病例统计看,病种竟达22种,涉及内科多系统和妇、儿、五官、传染病等科,其中病程1年以上者达8例。研究在证实了少阳病“血弱气尽”病机和其“外主腠理,内主三焦”疾病范围的基础上,明确了小柴胡汤证是少阳病的代表证型,而少阳病作为外感热病的一种类型,在伤寒六经病中不存在排位问题;少阳病不单是外感热病,更是病程长短不一、“所赅者广”的一种疾病类型。因此,小柴胡汤完全按照条文所论(即汤证辨诳)不仅对急证有着无可取代的应用价值,而且对一些慢性病亦有着广泛应用的机会。由于小柴胡汤系《伤寒论》最具代表性的方剂之一,其不拘于外感病而同样适用于慢性病的实践结论,从另一方面证明了采用汤证辨证法使用伤寒方具有普遍的实用意义。
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