麻醉文书规范书写自查报告（汇编）
第一篇：麻醉文书规范书写自查报告
麻醉文书规范书写自查报告
应医院要求贯彻落实病历书写规范化要求，提高病历质量，保障医疗安全，为此我们科室在2015.11.4召开了规范书写的会议，成立了科室自查自纠小组，谭奎为组长，任茂荣和崔江涛付组长，秦光彩和龙香玲为小组成员，分组讨论，出了书写中常出现的问题，在近半个月内科室进行了两次检查，抽查了26份病历，现总结如下： 一．存在的问题
1.麻醉文书书写字迹潦草。
2.术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。
3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。
4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位
5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符
6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。二．整改措施
1.麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。
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2.麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。
3.麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。
4.麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。
5.安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。
术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单 三．整改效果
通过半个月的自查自纠活动后，大家对病历质量的重要性的认识有了质的飞跃，从开始的反感不愿意到现在每天自觉地去自查，出手术间查，请其他同事查，术后又去查，经过层层核查这段时间的病历书写上升了好几个档次，问题愈来愈少。
建始县中医院麻醉科 2015-11-16
第二篇：文书书写规范
四、执法类别统一按下列简称表述：
1、“公”：公共场所卫生监督执法；
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3、“学”：学校卫生监督执法；
4、“传”：传染病卫生监督执法（含消毒产品卫生监督执法）
5、“医”：医疗机构卫生监督执法；
6、“放”：放射卫生监督执法；
7、“职”：职业卫生监督执法；
8、“血液”：采供血卫生监督执法；
9、“稽”：卫生监督执法稽查。
五、执法性质统一按下列简称表述：
1、“确”：产品样品确认告知书；
2、“鉴委”：技术鉴定委托书；
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3、“检告”：检验结果告知书；
4、“调”：职业禁忌人员调离通知书；
5、“控”：卫生行政控制决定书；
6、“解控”：解除卫生行政控制决定书；
7、“案移”：案件移送书；the fox
8、“证保”：证据先行登记保存决定书；
9、“证保处”证据先行登记保存处理决定书；
10、“罚告”：行政处罚事先告知书；
11、“听告”：行政处罚听证告知书；
12、“听通”：行政处罚听证通知书；
13、“罚”：行政处罚决定书；
14、“简罚”：当场行政处罚决定书；
15、“强申”：强制执行申请书；
16、“意见” 稽 查 意 见 书。
六、文号和编号的序号按执法类别和执法性质每年从“001”号编起。
第三篇：护理文书书写规范
安钢职工总医院
护理文书书写规范(2010年2月修订)
一、体温单
体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
l、用蓝黑钢笔填写下列各项：科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、日期、住院天数、大小便、出入水量、体重、血压、页数(周数)等。
2、日期栏：每页第一日应填写年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，应填月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院第一日起连续填写至出院日。张茜个人资料
4、手术后天数栏：用红笔填写手术或分娩后日数，手术或分娩后当日在相应时间内纵行填写“手术”、“分娩”二字于40一42℃之间，术后次日为术后第一日，填写“l”，以后依次类推，填至术后1 4天。此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内纵行填“手术2”。如在上次手术后第4天再次手术，手术后天数应写1／
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6、3／7„．．，换页后写成第二次手术的手术日数，如4、5、6„ 填至术后l4天为止。
5、在40－42℃之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院、转入、出院、死亡、分娩、手术、外出、拒测、请假等。入院、转入、死亡应标明于几时几分。转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。
6、T、P、R的原测单要保存一个月。
7、转床病人，在体温单床号栏内标记，如8房1床转3房1床，应标记为“8－－1”。
(一)体温单的绘制
1、体温单用蓝笔绘制，腋温以“X”表示，两次体温之间用蓝笔连线。如两次体温在同一水平线上，则不用连线。
2、体温与脉搏在同一点时，则在体温之外画以红圈。
3、物理或药物降温后30分钟测得的体温，以红“○”表示，画在同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次的体温仍与降温前的体温相连。如降温处理后，所测体温不变，在原体温符号外画一红“○“表示。如降温处理后，所测体温较降温前升高，同样用红虚线与降温前相连。
4、如果体温低于35℃，可标为体温不升，在35℃以下相应时间栏内顶格用蓝黑钢笔纵行填写“体温不升”，下次体温不与前次体温相连。
5、体温绘制要准确、可靠，病人外出、请假或拒测，应在40～42℃之间相应时间栏内用红笔注明“外出、请假或拒测”，请假必须有请假条。