干祖望论耳鸣辨治
耳鸣，在临床上有截然不同的2种：一为郑爽的个人资料妄闻性耳鸣，我们古今中医文献中所谓的耳鸣，都是属于这种，现代名称为主观性耳鸣，或内在性耳鸣，或非震动性耳鸣；一为非妄闻性耳鸣，这是在耳内或耳周围确实有的声音传播所致，所以可用微音器或频谱分析仪记录下来，甚至用最简单的医械也能听到，现代名称为客观性耳鸣，或外在性耳鸣，或震动性耳鸣，对这种耳鸣，如果采取现有中医文献上的方法，绝对没有疗效。所以要提高疗效，非把这两者辨别得泾渭分清不可。
因为非妄闻性耳鸣比较少见，造成非妄闻性耳鸣的原因，大体上有4种：血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变。对非妄闻者，大体上以辨病为主，辨证为辅；而对妄闻者，则应注重辨证。
一、非妄闻型耳鸣
正因为此型耳鸣，主为辨病、次为辨证，所以局部检查就显得相当重要，脉诊、舌诊的参考价值不太高。
1．血管性耳鸣
【临床表现】耳鸣大多为一侧，当然双侧的并非没有。鸣声呈“哧”、“哧”声，音调不会太高，甚至是低沉的，音量有大有小。其唯一特点是：有前奏且与本人心律同步一致。也有以体位的姿势不同而改变其音响。无全身症状。
【诊断要点】要点只有一个，即鸣声与心律同步。内中又分两型：一为血管本身的，一为血管周围性的。所以一遇本证，首要任务是检查，方法：初步两者相同，用两头安有耳塞子的长约35～45厘米的塑料管或橡皮管，一端插入病耳，一端插入医生耳中，如属此病，则医生可以听到与病者相同的音响。为了深入一些，医生用手指重重压迫病耳一侧的颈部，确属此病者，其鸣声可减弱甚至消失。如系血管周围性者，再进一步检查颈部有无包块、韧硬、压痛…等等，必要时可借助于现代的各种检查，达到确诊目的。
【病机分析】属血管本身性的，属颈动脉或椎动脉系统的血管病变，包括颅内和颈部的动脉静脉瘘和动脉瘤。诚如刘完素所谓：“随其脉气微甚而作诸声也”。内中除动静脉瘘以手术处置为宜之外，以中医理论权衡，一为血虚、一为血瘀。属周围性的，血管本身无病，是它的周围病变，压迫血管，使其正常循环受阻。我们在侧卧时，偶尔也有“哧、哧”声出现，为同一原理。主要为血管周围病变。
【辩证论治】诊断为血管本身病变之属于血虚者，势必结合全身情况才能下此结论。即明确诊断为血虚，当然以补血养营为事。以四物汤(熟地、当归、白芍、川芎)为主方。属瘀者，可用桃仁承气汤(桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝)，亦可选用血府逐瘀汤(当归尾、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草)。
血管周围病变所致者，切切提高警惕，是否恶性肿瘤的淋巴转移。除此之外，不外乎淋巴组织，各种肌肉等炎症所导致，那末危害性就轻得多了。但都属于外科、耳鼻喉科的范畴，这里不作讨论。这一生回忆有你足够
2．肌源性耳鸣
【临床表现】患者一耳或双耳听到不规则的“卡哒”声，耳鸣声似有前奏但并无规律。音调以低的居多，偶也有高的。音量不会太大。无全身症状，舌诊、脉诊，在辨证方面，很有参考价值。
【诊断要点】这种耳鸣的前奏常与软腭痉挛性收缩同步。因之每当耳鸣的同时，可见到软腭肌的挛缩，必要时可用间接鼻咽镜观察。镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩也可产生无节奏的“卡哒”声。用声阻抗仪进行检查，可以发现耳鸣的发生与中耳阻抗的改变是同步的。
【病机分析】腭肌痉挛是本症最常见的原因，这些肌肉包括着腭帆挂肌、腭帆张肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌。少数为镫骨肌或鼓膜肌等。其所以引起痉挛，是失于营血的濡养，当然少数病例，因气虚所致。
【辩证论治】在辨病的基础上，更需要辨证。辨证的重点在于血虚还是气虚，或者气血双亏，则自有常规，不作介绍。血虚治以补血养营，常用方为四物汤，唯必须参用山药、白扁豆、肉苁蓉等营养肌肉的药品，也可佐以活血之品如落得打、红花、益母草等促使微循环改善的药品。如需血气双补的，用八珍汤(党参、白术、茯苓、甘草、熟地、当归、白芍、川芎)，或十全大补汤(上方加黄芪、肉桂)。但营养肌肉及活血之品，仍不能少。
3．咽鼓管异常开放
【临床表现】有低音调、大音量的呼啸声与呼吸同步的轰响，出现于耳中，有一侧也有双侧的。自声，在咀嚼、说话、呼吸时更倍加严重。因之，在讲话时感到耳内似有“空谷传声”的回响，甚至感有气源冲入鼓室。少数病例，可以影响听力或产生钝痛。
有人认为《嵩崖尊生书》卷六：“睡着如打战鼓，如风入耳”的描写，是为本病。但笔者不同意。因为本病另外一个特点是坐位、立位时加重，平卧时减轻。
【诊断要点】除上述症状之外，检查者可通过听诊管在外耳道听到上述呼吸声，并可观察到鼓膜随着呼吸而起伏。
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【病机分析】大多为咽鼓管周围脂肪组织消失，四面牵拉，使咽鼓管直径扩大，也有因周围肌肉紧张力减退，使咽鼓管开口处开放后无力关闭。少数为周围组织疤痕形成，不论是咽部的放射、手术、炎症或外伤，都可使该处组织僵化成疤痕，牵制之下咽鼓即失去常态。还有老年性的肌肉萎缩，事实上与上述的周围肌肉紧张力减退情况出于一辙。
平卧时，由于头部血管充血，故使耳鸣减轻，起立后失去充血而加重。所以除疤疮形成的属于僵化之外，主要病机都是气滞血瘀，组织失去营养而然。
【辩证论治】大法，只有疏和气血，培土以营养肌肉，取方以天真丸(肉苁蓉、山药、天门冬，研细成粉，用瘦羊肉蒸烂作赋形剂，同时再加黄芪、红人参、白术粉。杵成糯粉团，制成绿豆大小丸药)最为对证。如为疤疮僵化者，在原方中加三棱、莪术、乳香、没药。唯收效缓慢，丸药应长期进服毋辍。
4．颞颌关节病变
【临床表现】在张口或闭口时，患者及旁人都能听到“卡哒”声。其声音调高，音量有大有小不定。无一切全身症状。舌诊、脉诊，无参考价值。
【诊断要点】诊断并不困难，只要明确地听到弹响出于关节的，即可作出诊断。
【病机分析】这是牙齿咬合不平衡，或颞颌关节炎所引起的传播性耳鸣。一般情况下，实证大多为风寒湿入侵关节所致，虚证为血不荣关节。更有为弹响关节，这是“不是毛病的毛病”的疾病，可予观察，不必处理。
【辩证论治】除弹响关节不须外，最常用而少副作用的方剂，为独活寄生汤(独活、桑寄生、防风、秦艽、细辛、川芎、肉桂、当归、熟地、白芍、茯苓、杜仲、牛膝、党参、甘草)。笔者用时，常将细辛、肉桂、牛膝删去，加油松节。血虚明显者，加丹参、夜交藤。亡灵序曲
二、妄闻型耳鸣
自《素问》之脉解篇、六元正纪大论篇、至真要大论篇，《灵枢》之邪气脏腑病形篇、经筋篇、口问篇、海论篇中的耳鸣，《灵枢·口问篇》的“耳为之鸣”，《灵枢·决气篇》的“耳
数鸣”起，到今天所有中医文献中的耳鸣，都是在讨论这个“妄闻”的耳鸣。它是病人在耳中甚至扩散到头颅里的一种声音感觉，但外界并无相应的声源存在，事实上他所闻到的声音，都是幻听幻象，是典型的妄闻。
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正常人在特殊条件下也可出现耳鸣，如在夜深沉静里，只要你凝神意到，谁都会有不同程度的耳鸣出现。同时真正有病而耳鸣轻微者，也能被外在环境中的噪音掩蔽，不知不觉中耳鸣似乎消失了。
对耳鸣的音调，古代文献有许多记载，音调高低等这一点，正是中医对耳鸣辨证的一个重点。张景岳认为“凡暴鸣声大者多实，渐鸣声细者多虚”(见《医述·杂证汇参·耳》)，确是大有指导意义之言。但十分可惜，怎样是“大”、怎样是“细”？张氏没有指出。因为大小、长短、粗细、佳劣，仅仅是一个相对而言的概念词，根本就没有绝对的标准。而且鸣声2字也笼统得很，因为每一个声音，都内含着音调、音量、音…等等，没有指出哪一个，所以还是没有给后人以权衡尺寸。毋怪乎后人对这一点都没有好好注意及之。
exohistory我们要知道，耳鸣之声，仅仅为音调与音量二者组成，在辨证所用以作指导者，唯有音调。音量参考价值不大，但不是说没有。所以张氏的“大”，是指音调的高亢，“细”是指音调
的低沉。因之可以这样说：音调高的的实证、低的是虚证。临床家必然提出了一个问题，“现在临床上，高音调的多于低音调，难道耳鸣症，实证的多吗”？可以毫不迟疑地回答“是的”，本来耳鸣症实证多于虚证，所以滥用六味地黄、左归、左慈者，因为虚实未分而迹近错误诊断。总之，耳鸣的凭音调作诊断指导，比其它四诊，更有其可靠性。
【临床症状】常有不同程度的幻响，轻者仅在极静环境里或平心静气时才能听到。所以一般患者主诉，大多以夜间为最明显，故《世医得效方·耳病》强调“夜间睡着，如打战鼓”。严重的，轰轰作响，甚至日夜大声鸣啸，终日不宁，异常痛苦，诚如《张氏医通·七窍门下·耳》所谓“无休止时，妨害耳闻”。