关玉珍; 刘代华; 周咏红; 李俊明; 曾坤
【期刊名称】杨幂 唐嫣《《广西医学》》
【年(卷),期】2019(041)015
【总页数】4页(P1891-1894)
【关键词】难治性高血压; 血液透析; 老年; 地尔硫卓; 二氢吡啶类钙离子拮抗剂
【作 者】关玉珍; 刘代华; 周咏红; 李俊明; 曾坤
【作者单位】李晨 赵琼广西柳州市人民医院 肾内科 柳州市 545006; 广西柳州市人民医院 药剂科 柳州市 545006
【正文语种】中 文
【中图分类】R969.4
血液透析患者常合并难治性高血压，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是难治性高血压的可选择降压药，但因临床医生认识不足，选用率较低。《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》[1]推荐二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合非二氢吡啶类钙离子拮抗剂难治性高血压，但两者联用的疗效及安全性鲜有文献报道，尤其是在合并难治性高血压的血液透析患者中。本文观察二氢吡啶钙离子拮抗剂联合非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合并难治性高血压的老年血液透析患者的效果及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年5月在我院的合并难治性高血压的老年血液透析患者33例，男20例，女13例，年龄(70.23±12.25)岁。入组标准：(1)明确诊断慢性肾功能不全、尿毒症期，行血液透析，且血液透析时间≥6个月。(2)合并难治性高血压，即尽管使用了3种抗高血压药物(包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂和利尿剂)，并且以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药，但患者血压仍高于目标值[2]。(3)年龄≥60岁。(4)充分透析达干体重。(5)合并用药中已排除药物对血
压的影响(如促红细胞生成素等)。排除标准：(1)透析不充分。(2)存在病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞未安装心室起搏器、心源性休克、严重充血性心力衰竭、严重心肌病、室性心动过速(宽QRS波，>0.12 s)等疾病者。(3)不能耐受药物不良反应。(4)心动过缓者。(5)高血压为白大衣现象者。(6)未严格控制水盐者、依从性差，不能遵医嘱患者。
1.2 方法 本组33例患者前期已经选择二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平缓/控释制剂)联合α1受体拮抗剂(特拉唑嗪)和血管紧张素受体转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(福辛普利、厄贝沙坦或缬沙坦),且剂量已达说明书最大量，部分患者还联合β受体阻断剂(美托洛尔或比索洛尔缓释片)，1个月以上血压仍>160/90 mmHg。33例患者均加用非二氢吡啶类钙拮抗剂盐酸地尔硫片(恬尔心，上海信宜万象药业股份有限公司生产，国药准字：H10880015)，起始剂量为30 mg/次，3～4次/d，根据血压情况，每2 d增加1次剂量，逐渐加量至血压控制良好，最高剂量360 mg/d。疗程4周。
1.3 疗效标准 根据《口服抗高血压药物临床试验的有效性评价中国专家共识》[3]，有效是指血压达到正常(<140/90 mmHg)，或收缩压降低>20 mmHg和(或)舒张压降低>10 mmHg的患者。
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1.4 观察指标 观察前、后4周时心率、血压，随访6个月内的不良反应发生情况。
1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 血压和心率变化 前，33例患者收缩压、舒张压分别为(188.2±17.0)mmHg、(91.15±10.9)mmHg，4周后，收缩压、舒张压为(151.4±11.4)mmHg、(70.2±8.9 )mmHg，后收缩压、舒张压均低于前(t=8.369，P=0.005；t=11.990，P=0.001)，33例患者有效率为93.94%(31/33)。前及4周后心率分别为(81.8±14.6)次/min、(73.0±16.3)次/min，差异无统计学意义(t=2.421，P=0.215)
2.2 不同年龄、性别、透析时间患者血压、心率比较 (1)年龄：后，不同年龄组患者的收缩压、舒张压(除70～80岁外)均较前降低(P<0.05)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)。(2)性别：后，男性和女性患者的收缩压、舒张压均较前降低(均P<0.0
蝴蝶 胡彦斌5)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)。(3)透析时间：后，不同透析时间组患者的收缩压、舒张压均较前降低(P<0.05)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1～3。
表1 不同年龄患者血压、心率的比较(x±s) 年龄n收缩压(mmHg)加药前加药后4周t值P值舒张压(mmHg)加药前加药后4周t值P值心率(次/min)加药前加药后4周t值P值60～<70岁19187.9±19.1150.8±10.4 7.436<0.00196.1±12.578.3±8.45.152<0.00179.3±12.476.5±11.10.7330.46870～80岁9185.1±9.3156.3±11.2 5.935<0.00190.1±6.881.4±12.91.770 0.09790.6±17.379.6±13.91.4870.157>80岁5195.2±20.2160.6±15.5 3.039 0.016101.6±11.567.8±3.6 6.272<0.00175.4±13.272.2±4.8 0.5090.624 F值0.5621.7581.8353.5022.6130.614P值0.5760.1900.1770.0430.0900.548
表2 不同性别患者血压、心率的比较(x±s) 性别n收缩压(mmHg)加药前加药后4周t值P值舒张压(mmHg)加药前加药后4周t值P值心率(次/min)加药前加药后4周t值P值男20187.2±15.0153.1±9.78.537<0.00193.7±10.178.8±8.35.008<0.00178.4±11.174.9±10.71.0150.316女13189.8±20.1154.9±14.6 5.065<0.00193.2±13.575.7±12.73.404 0.00286.9±18.179.5±1
1.71.2380.228 t值0.4250.4270.1200.8511.6771.164P值0.6740.6730.9050.4020.1040.254
表3 不同透析时间患者血压、心率的比较(x±s) 透析时长n收缩压(mmHg)加药前加药后4周t值P值舒张压(mmHg)加药前加药后4周t值P值心率(次/min)加药前加药后4周t值P值0～1年14185.6±15.7156.6±13.4 5.257<0.00196.5±10.979.9±11.13.9930.00181.8±13.380.0±10.90.3920.699>2～<5年11186.4±22.1148.4±8.85.298<0.00189.8±13.075.1±10.62.9070.00979.1±11.771.5±8.81.7220.1015～10年8188.5±12.5156.3±10.65.557 0.00193.4±9.576.8±7.63.8590.00285.4±20.678.1±13.10.8460.412 F值 0.0711.8501.0730.7090.4151.984P值 0.9320.1750.3550.5000.6640.155
2.3 不良反应 随访半年，33例患者中，出现胸闷伴心动过缓2例，其中1例因血透导管功能不良致透析不充分，出现严重代谢性酸中毒及电解质紊乱，给予重新置管加强透析后症状缓解；另1例停用美托洛尔和地尔硫卓2周，给予对症处理后心率逐渐恢复正常。
3 讨 论
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谎言之躯下载随着人口老龄化及医疗条件改善，老年血液透析患者逐年增多。血液透析患者多合并有高血压，部分患者经充分透析，联合多种降压药后血压仍控制不佳，是透析患者心血管事件和全因死亡的重要危险因素。硝苯地平和地尔硫卓分属二氢吡啶类钙离子拮抗剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。二氢吡啶类钙拮抗剂有较高的血管选择性，对心脏作用较弱；非二氢吡啶类则属于非血管选择性，扩张外周血管作用较弱，对心脏作用较明显。对于难治性高血压和肾性高血压，联合使用两种二氢吡啶类钙离子拮抗剂的现象较多见；但二氢吡啶联合非二氢吡啶类使用在临床上并不多，而两者联合应用具有协同作用，2015年《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》[1]和《难治性高血压诊断中国专家共识》[4]推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂与长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用难治性高血压。杨忆等[5]发现，两种钙离子拮抗剂联合应用高血压有一定的循证证据，二氢吡啶联合非二氢吡啶类的适应证为：(1)单用二氢吡啶类钙离子拮抗剂后舒张压仍控制不佳的高血压患者；(2)单用非二氢吡啶类钙离子拮坑剂血压(舒张压或收缩压)仍控制不佳的高血压患者。二氢吡啶钙离子拮坑剂及非二氢吡啶钙离子拮坑剂均能抑制L型钙通道开放，抑制钙离子进入细胞内，扩张外周血管从而降低血压[6]。地尔硫卓通过部分不可逆性抑制细胞素P4503A4酶(CYP3A4)以抑制药物代谢，从而升高硝苯地平体
内药物浓度[7-8]；地尔硫卓还可通过增加二氢吡啶类钙离子拮抗剂受体的亲和力，增加硝苯地平的药效[9]。不同的临床研究均证实联用不同亚类钙离子拮抗剂高血压、心绞痛有协同、累加效应[10-12]。
本组33例老年血液透析合并难治性高血压患者，经前期的降压1月以上，但血压仍控制不佳，加用地尔硫卓4周后有效率为93.94%(31/33)。后，(1)年龄：不同年龄组患者的收缩压、舒张压(除70～80岁外)均较前降低(P<0.05)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)。(2)性别：男性和女性患者的收缩压、舒张压均较前降低(均P<0.05)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)。(3)透析时间：不同透析时间组患者的收缩压、舒张压均较前降低(P<0.05)，但心率差异无统计学意义(P>0.05)。提示地尔硫卓联合非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可有效降低合并难治性高血压的老年血液透析患者的血压，且降压作用可能不受透析时间影响。
非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和β受体阻断剂对房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用[13]。β受体阻滞剂能够减弱心肌收缩力、减慢心肌纤维缩短速度、抑制肾素释放和交感神经系统活性，减慢心率；地尔硫卓有扩张心内膜下冠状动脉及心外膜冠状动脉的作用，从
而缓解自发性心绞痛，减慢心率，并减少心肌需氧量，增加运动耐量，降低周围血管阻力和血压[14]。有学者发现，美托洛尔联合地尔硫卓冠心病不稳定型心绞痛能提高效果，改善患者血压、心率及糖、脂代谢，且未见明显不良事件[15-16]。本组33例患者后，有2例出现胸闷伴窦性心动过缓，其中1例患者存在心脏基础疾病，停用地尔硫卓和美托洛尔后心率逐渐恢复正常，另1例经加强透析后症状缓解。但是本文结果发现，前后不同年龄、性别、透析时间组患者心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示虽然地尔硫卓有减慢心率的作用，但仍是比较安全的。
总之，两类钙离子拮抗剂联合应用可有效降低合并难治性高血压的老年血液透析患者的血压水平，并且安全性高。但本文样本量有限，尤其是75岁以上患者人数少，两类药物联用的有效性及安全性仍需进一步观察。
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