围术期心跳骤停的有关问题
第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德(重庆 400037)
心跳骤停(cardiac arrest,CA)是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到病人的生命安全，而CA(尤其是术中CA)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期CA是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期CA（尤其是术中CA）的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见。为什么麻醉科医师会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？本文在复习文献的基础上,就围术期CA的有关问题，谈点个人的看法，供同道们商榷。
1围术期CA的分类、发生率和发生时间
1.1围术期CA分类
依据CA发生与麻醉的关系大致可分为：非麻醉相关CA（cardiac arrest not related to anesthesia,NACA）和麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）,后者又可分为部分与麻醉相关的CA（cardiac arrest partially to anesthesia,PACA）和完全与麻醉相关的
CA（cardiac arrest totally related to anesthesia,TACA）,其中NACA的发生率是ACA发生率的3倍多，而NACA的死亡率是ACA的3~6倍。部分与麻醉相关和完全与麻醉相关的心跳骤停各占50%。也有人将与麻醉有关的CA分为麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）、可归因于麻醉的CA（anesthesia-attributable cardiac arrest，AACA）和麻醉促发的CA（ anesthesia-contributory cardiac arrest，ACCA）。还有人将围术期CA分为致命性CA（fatal cardiac arrest,FCA）和非致命性CA（non-fatal cardiac arrest,NFCA），CA都是致命的，作者可能是根据抢救的结果来划分的。
1.2围术期CA的发生率
围术期CA的发生率各家报道不一，平均发生率大约在6.0~8.5/10,000(人次),有的高达15~18/10,000，与麻醉相关的CA发生率在0.3~1.1/10,000左右。围术期死亡率约为70~80/10，000,而与麻醉相关的死亡率在7/10,000左右。
1.3围术期CA的发生时间
围术期CA可发生在围术期任何时间，但绝大多数发生在术中和术后7天内。与麻醉相关的
心跳骤停，大约有25%发生在麻醉诱导期（绝大多数与麻醉完全相关）、很大程度与麻醉药及相关药物引起的组胺释放有关、抢救成功率最高，25%发生在维持期、绝大多数为与麻醉部分相关，另外50%发生在恢复期，多与未意识到的呼吸抑制有关、死亡率最高。
2.1围术期CA发生的原因
围术期CA发生的原因极为复杂（如缺氧、酸中毒（pH<7.1）、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等等）、且受多种因素影响。不同原因引起的CA的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。有作者报道了法国1989~1999十年72959例病人手术后24小时内的死亡情况，共144例死亡（死亡率为1.97/1000），引起心跳骤停的原因：用药因素（medication related events）40%，中心静脉通路并发症（complications associated with central venous access）20%，气道管理问题（张艺兴机场晕倒problems in airway management）20%，不明原因或迷走反应（unknow or possible vagal reaction）13%。一例为围术期心肌梗塞。他们认为用药因素、气道管理和中心静脉通路并发症是大多数围术期心跳骤停的原因。
2.2围术期CA发生的影响因素
影响围术期CA发生的因素包括病人的全身情况、年龄、手术种类与部位、麻醉方法和药物选择、术前与术中的疾病状况、病人的特异质以及其它的人为和非人为的因素，现分述于后。
2.2.1病人全身情况对围术期CA的影响
病人全身情况一般采用美国麻醉医师协会的身体状况评分的标准（(American Society of Anesthesiologists physical status classification,ASA grade)来评定。早就有人注意到病人的死亡与一眼万年 简谱ASA分级明显相关(其中ASA≤2的病人，死亡率仅为0.4%；而ASA≥4病人，死亡率为7.3%),病人术中CA的发生率也随着病人ASA分级的恶化而增加,而且急诊手术死亡率和术中CA的发生率明显高于择期手术。尽管有人认为ASA—PS的评分方式相对粗略，但作为对病人一般情况的划分仍是有益的。
日本麻醉医师协会通过1999年655，644例、2000年793，840例麻醉病人术前ASA-PS评分对围术期死亡率和发病率影响的分析也得出类似的结论,他们将病人分为:I、II、III、IV、I
E、IIE、IIIE和IVE等8个组，结果发现随着ASA分级评分增加，病人总死亡率、CA发生率以及CA后死亡率均增加，急诊手术和麻醉更明显。麻醉相关的总死亡率、CA发生率以及CA后死亡率分别为：0.0~6.6/10,000、0.23~11.34/10,000和0.0~6.6/10,000左右,其发生率所占比例不高、但也与ASA评分有一定关系，尤其是ASA≥3以上时（详见表1）。两年的资料均提示：麻醉管理常是ASA评分较好病人CA发生和死亡的主要原因,而共患疾病则是ASA评分较差病人CA发生和死亡的主要原因。在1999年的资料中，择期手术病人共患疾病多心血管疾病，急诊手术病人多为出血性休克；2000年的资料中，手术操作和大出血是ASA评分较好病人死亡的主要原因。
表1、病人术前ASA-PS评分对围术期CA发生率和死亡率的影响
I II III IV IE IIE IIIE IVE
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总死亡率(万人)
1999 0.24 1.66 12.16 67.03 0.00 3.51 34.65 417.14
问情诗2000 0.32 1.38 9.75 70.20 0.26 2.12 29.15 353.02
CA总发生率（万人）
1999 0.68 3.76 14.37 67.03 0.36 4.68 27.96 206.30
2000 1.11 3.26 12.25 54.60 0.77 4.46 21.08 217.75
CA后死亡率(万人)
1999 0.16 0.94 5.71 33.51 0.00 1.46 16.41 167.76
2000 0.26 0.77 3.69 41.60 0.00 1.06 9.42 163.31
麻醉相关总死亡率(万人)
1999 0.00 0.04 0.18 0.00 0.00 0.00 0.61 4.53
2000 0.03 0.06 0.00 0.00 0.00 0.21 0.45 6.60
麻醉相关CA发生率（万人）
1999 0.24 0.45 1.47 8.38 0.36 1.75 2.43 11.34
2000 0.23 0.50 1.32 0.00 0.00 0.85 2.69 4.95
麻醉相关CA后死亡率(万人)
1999 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.61 4.53
2000 0.03 0.03 0.00 0.00 0.00 0.21 0.45 6.60昨夜星辰
2.2.2年龄因素与对围术期CA发生率和死亡率的影响
很难将年龄作为独立的因素来预测病人围术期CA发生率和死亡率，但年龄因素的确影响着
病人的预后。随着社会的老年化，高龄病人的手术和麻醉量正逐年增加，同时由于外科技术的发展和小儿重症监护水平提高，新生儿、婴幼儿病人的手术和麻醉量也在增加。由于高龄病人和新生儿、婴幼儿病人生理、病理的特殊性，围术期CA发生率和死亡率明显高于其它年龄段的病人。所以完全有必要考量特殊年龄段病人围术期CA的发生情况。
bubble butt
日本麻醉医师协会通过1999年732，788例、2000年910，757例麻醉病人年龄对围术期死亡率和发病率影响,他们将病人分为:A组<1月、B组<12月、C<5岁、D组<18岁、E组< 65岁、F组< 85岁和G组> 85死性不改mv岁等7个组，结果发现年龄<1月（A组）和大于65岁（F、G组）手术后总死亡率（死于手术室和术后7天内死亡）和CA后死亡率明显高于其它各组，CA总发生率与此类似。麻醉相关的CA发生率和死亡率比例极低。由共患急病引起的CA和严重缺氧、严重低血压导致的临近CA发生率最高，其它原因包括麻醉管理、术中事件等（详见表2）。在1999年的资料中，5岁以下小儿无麻醉相关死亡，>85岁组死亡病例中有两例为脊麻水平过高、其余为麻醉药过量、局麻药中毒、气道管理不善和误输异型血。在2000年的资料中，有11例麻醉相关的死亡和植物状态（vegetative state）可能与气道管理不善和麻醉药过量有关。
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