安管 报验申请表
工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程                                                                  编号：
致：  陕西天一建设项目管理有限公司  (监理单位)
我单位已完成了   DJ09-DJ10 管道铺设  工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
　附件：1、检验批质量验收记录
        2、隐蔽工程检查验收记录
3、高程测量复测记录
                                          承包单位(章)　陕西四通建设工程有限责公司
                                          项 目 经 理                  　
                                          资 质 证 号    0114133       
                                          日    　期    年  月    日   
审查意见：
                                      项 目 监 理 机 构　陕西天一建设项目管理有限公司
                                      总／专业监理工程师                   
                                      岗  位  证  号                 
                                      日        　期    年  月  日   
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。                  陕西省建设厅监制
                                                            陕西省建设监理协会承印
检 验 批 质 量 验 收 记 录
                                                          质验表1
                                                                        编号：
大s婆婆张兰
工程名称
陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程
施工单位
陕西四通建设工程有限责任公司
单位（子单位）      工程名称
电力管沟工程
分部（子分部）
工程名称
DJ09-DJ10预埋管道主体工程     
分项工程名称
管道铺设
验收批名称、部位
4×9Φ150  纤维水泥管，长50m，共计13根
项目经理
项目技术负责人
质检员
施工员
施工班组长
验收日期
  年  月  日
质量验收规范
宋祖儿表规定的检查项
目及验收标准
施工单位检查评定表
应检点数
合格点数
合格率(%)
《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008中的相关规定
主控项目
1
5.10.9-1
管道埋设深度、轴线位置符合设计要求
2
5.10.9-2
管道无结构贯通裂缝和明显的缺损情况
3
5.10.9-4
管道铺设安装稳固，管道安装后应线形平直
调情音乐
一般项目
1
水平轴线
（15mm）
5
9
12
16
7
9
10
17
5
13
11
84.6
8
11
9
8
2
管底高程
(±10mm）
+6
+5
-4
-3
-5
+2
+7
+5
+4
13
13
100
-3
+4
-5
-6
丁春城
平均合格率（%）
92.3
施工单位检查评定结果
符合GB50268-2008规范要求
监理/建设单位
曲家瑞家庭背景验收结论
                                           
       
       
(签名)                  年  月  日
隐  蔽  验  收  检  查  记  录
                                                                          质检表4
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工程名称
陕西省    陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程
施工单位
陕西四通建设工程有限责任公司
隐检项目
管道铺设（安管）
隐检部位
DJ09-DJ10
隐检日期
  年  月    日
记录人
隐检内容
             
              4×9Φ150  纤维水泥管，长50m，共计13根
            检测项目        应检点数      合格点数    合格率（%）
    一般项目： 1、水平轴线        13              11        84.6
              2、管底高程        13              13        100
              平均合格率：92.3%，合格，符合GB50268-2008规范要求
验收检查结果
以上检查内容均符合规范要求，具备隐蔽条件
参    加    隐    蔽    验    收    检    查  人    员
项目经理
施工项目
技术负责人
施工员
质检员
测量员
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
项目监理
工程师意见
（签名）
年  月  日
建设项目
代表意见
（签名）
年  月  日
高 程 测 量 复 核 记 录
                                  施记表4
                                第  页  共  页                                                             
工程名称
陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程
施工单位
南派三叔是谁陕西四通建设工程有限        责任公司
复核部位
DJ09-DJ10 管道铺设
复核日期
年  月  日
原施测人
测量复核人
点      号
实测高程(m)
设计高程(m)
高程偏差(mm)
限差
(mm)
备　注
DJ09北4米
376.404
376.398
+6
±10
DJ09北8米
376.403
376.398
+5
±10
DJ09北12米
376.394
376.398
-4
±10
DJ09北16米
376.395
376.398
-3
±10
DJ09北20米
376.393
376.398
-5
±10
DJ09北24米
376.400
376.398
+2
±10
DJ09北28米
376.405
376.398
+7
±10
DJ09北32米
376.403
376.398
+5
±10
DJ09北36米
376.402
376.398
+4
±10
DJ09北40米
376.395
376.398
-3
±10
DJ09北44米
376.402
376.398
+4
±10
DJ09北48米
376.393
376.398
-5
±10
DJ10
376.392
376.398
-6
±10
略
图
复核
结论
监理
工程师
  （签名） 
                年  月  日
施工项目技术负责人：                                              记录人：