子宫内膜息肉 临床路径标准住院流程
一、适用对象：
1.第一诊断为 子宫内膜息肉 （ICD-10：N84.0）；
2.拟行宫腔镜子宫内膜息肉电切术（手术码：68.2909 68.12）。
二、诊断依据：
1.病史：月经过多、经期延长、出血淋漓不止、闭经后长期阴道出血、不孕症；接触性出血；
2.体征：子宫增大、质软；宫颈口可见息肉；
3.辅助检查：B超检查协助诊断；
4.宫腔造影；
5.宫腔镜明确诊断。
三、选择手术方案的依据：
1.子宫内膜息肉诊断明确；
1)子宫正常或增大，月经紊乱，月经过多；
2)继发贫血；
3)宫腔镜检查提示：子宫内膜息肉。
2.无手术和麻醉禁忌证；
3.术前化验齐全，化验结果正常；
4.征得患者或家属的同意；
5.不孕症患者。
四、临床路径标准住院日为 5 天
五、进入路径标准：
1.第一诊断必须符合 子宫内膜息肉 （ICD-10：N84.0）疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、术前准备2天，所必须的检查项目：
1.血细胞分析（BCA）+ 凝血4项（PATF）；
2.尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；
3.必要时行LCT；HC-2；
4.STD+BV；
5.住院生化；
6.血型鉴定；
7.免疫四项；
8.胸部正侧位片；
10.心电图；
11.B超(腹部及盆腔)；
12.其它根据病情需要而定（性激素六项、阴道镜）。
七、预防性抗菌药物选择与使用时机：
1.预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类，若阴式手术可使用第三代头孢（头孢曲松、头孢塞肟）+甲硝唑；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术超过3小时或出血≥1500ml加用一次；
八、手术日为入院第3天：
1.麻醉方式：静脉复合全麻或椎管内麻醉；
2.手术内置物：无；
3.术中用药：止血药物、垂体后叶素、宫缩素；
4.输血：必要时；
5.病理：石蜡切片，必要时术中冰冻切片。
九、术后住院恢复2天：
1.必须复查的检查项目：血细胞分析；
2.术后用药：酌情应用子宫收缩药；药物可为口服用药；
3.预防性抗菌药物：第一、二代头孢，若阴式手术可使用第三代头孢 + 甲硝唑；
4.总预防用药时间不能超过24小时，个别情况可延长至於48小时。
十、出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：
1.术后恢复良好，无术后并发症；
2.体温正常；
3.能独立完成起居活动。
十一、有无变异及原因分析：
1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；
2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
子宫内膜息肉 临床路径表单
适用对象：第一诊断 子宫内膜息肉（ICD-10：N84.0）
拟： 行宫腔镜子宫内膜息肉电切术（手术码：68.2909 68.12）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5 天
日期 | 住院第一天 | 住院第二天 | 住院第三天 | ||||||
诊 疗 周冬雨割双眼皮工 作 | ☐询问病史，体格检查 ☐下达医嘱，开出各项检查单 ☐完成首次病程记录 ☐完成入院记录 ☐完成初步诊断 ☐开始术前准备，连续2天 | ☐实施各项实验室检查和影像学检查庞晓杰真实身份 ☐上级医生查房记录及病程记录 ☐向家属交待病情及有关手术事项 ☐签署“手术知情同意书” ☐签署“输血同意书”□完成术前小结 ☐麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” ☐下术前医嘱，并录入手术申请 | ☐完成手术 ☐24小时内完成手术记录 ☐完成术后记录 ☐术后查房 ☐向患者家属交待术后注意事项 | ||||||
医 嘱 | 长期医嘱： ☐妇科常规护理 ☐II级护理 ☐普食 ☐阴道上药 qd 临时医嘱： ☐妇科检查×3 ☐血常规+凝血功能 ☐尿常规+尿沉渣分析 ☐大便常规+便潜血 ☐免疫常规 ☐住院生化常规 ☐血型鉴定 ☐LCT+HC-2 ☐电子阴道镜 ☐盆腔B超 ☐腹部B超（医保可不做） 十指紧扣歌词☐心电图 ☐胸部正侧位片 | 长期医嘱： ☐妇科常规护理 ☐II级护理 ☐普食 ☐阴道上药 qd ☐测血压 qd 术前医嘱： ☐拟明日在气管内全麻/静脉全凭麻醉行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术 ☐备红细胞悬液2单位 ☐辉力灌肠 术前晚8PM ☐辉力灌肠 术前晚9PM ☐米所前列醇 200ug 术前晚9PM塞阴 ☐米所前列醇200ug 术晨5AM塞肛 ☐术前阴道上药 ☐头孢呋辛酯注射液1.25mg带入手术室 ☐头孢呋辛酯注射液1.25mg + 生理盐水100ml 术前30分钟静脉滴注 | 长期医嘱： ☐按气管内全麻/静脉全凭麻醉宫腔镜下子宫内膜息肉电切术后护理 ☐I级护理 ☐半流质/普食 ☐头孢呋辛酯注射液1.25mg + 生理盐水100ml 静脉滴注 Bid ☐静脉输液组合Bid 临时医嘱： ☐组织送病检 ☐吸氧2小时 ☐心电监护2小时 ☐6小时后拔尿管 | ||||||
护 理 与 健 康 教 育 | 1.入院接待 ☐护士自我介绍，认识病人，致以问候 ☐核对姓名、诊断，及所佩带住院标识 ☐确认入院手续是否完备 ☐安排床位 ☐填写一览表、床头卡 ☐介绍主管医生、护士、护长 2.建立患者健康档案 ☐询问病情，采集病史 ☐检测生命体征、体重 ☐全面评估病人，完成首次护理记录及相关专科记录单 3. 签署知情同意书 ☐廉洁行医协议书 ☐病情委托书 ☐耗材使用意向书 ☐诊疗及药物使用意向书 4. 健康教育 ☐介绍病区环境及设施的使用 ☐介绍常规诊疗程序 ☐介绍住院相关制度，如：生活、卫生、外出、探视、陪护等 ☐提醒禅城区社保病人入院3天内办理登记手续 幻听歌词☐简单介绍“子宫内膜息肉”的疾病特点、方法及效果、术前检查内容及程序，术前等待时间、术后住院时间、大致住院费用等 韩剧爱上女主播歌曲5.通知主管医师或留守医师 接诊护士签名 6.执行医嘱及签名 | 1.按常规监测体温情况 2.执行术前医嘱 ☐配血 ☐阴道准备：灌洗上药 ☐协助患者做好个人卫生及皮肤清洁 ☐洗头、沐浴 ☐清洗涂甲油的指、趾甲 ☐肠道准备 ☐全天半流饮食 ☐22：00后至术日禁饮食、禁饮 3.核查剩余费用，督促补交押金 4.健康教育 ☐告知手术安排、送接手术程序 ☐告知术前准备相关事宜并评估患者的掌握情况 ☐准备妇婴两用卫生巾一包 ☐术前取下首饰、活动假牙、假发 ☐贵重物品妥善放置 ☐离开病房一定要告知主管护士 ☐60岁以上者留陪护 ☐服用睡前药后要注意防滑防摔 ☐告知术后早期活动的好处和必要性 ☐告知患者及家人手术回病房可能继续静脉输液、吸氧、心电监护，目的是预防感染、减轻不适及时发现异常，不必紧张 ☐心理辅导：鼓励说出心里感受，有针对性疏导，解除其顾虑 执行护士签名 5.夜班护理 ☐加强夜间巡视，动作轻巧，避免影响病人休息 ☐通报值班医生各种突发事件 执行护士签名 | 1.执行术前医嘱并签名 2．完成术前评估 ☐生命体征，确认术前检查、医嘱均已完成 ☐持病历核对：床号、姓名、诊断，术式及所佩带手腕标识带、药物过敏史 ☐确认前晚22：00后禁食禁饮 ☐确认患者处理正常术前状态 ☐确定送手术方式（车床、步行） ☐协助患者更衣(脱下内衣、裤、胸罩) ☐取下首饰、发夹、眼镜及活动假牙 ☐完成手术病人“术前准备单”并认真填写 3．送手术 ☐携病历连“术前准备单”、手术用药等 送手术 ☐与家人一同把病人送到手术室，关心安慰患者以减轻其心理压力 ☐通知手术室护士接病人 ☐与接手术护士共同查对病区、床号、姓名、病名、术式、手术部位及所佩带手腕标识带，确认病人身份、术前用药，是否签署手术同意书等 ☐与手术室护士一起完成交接记录 执行护士签名 4.接术后病人 ☐病人回房前铺好病床，准备监护仪等 ☐与麻醉师一同交接，协助过床 ☐了解术中情况、麻醉及手术方式 ☐查看和核对静脉通道、输液情况 ☐查看病人受压皮肤，阴道流血及尿管通畅情况,并告知术后6小时拔除尿管 ☐检测生命体征，查看意识及感觉恢复情况 ☐告知家人不要吸烟及随意搬动监测仪 ☐告知陪护人观察项目及报告方法 ☐告知陪护人术后体位、饮食、活动要求（去枕平卧6小时、术后2小时可在床上翻身活动、醒后6小时可进食 半流 或普食 5．执行术后医嘱 ☐随时检查阴道流血情况 ☐巡视病人，随时向主管或值班医生通报各种突发事件和异常情况并记录 ☐随时提供必要的帮助 执行护士签名 | ||||||
病情 我就是最爱你的人变异 记录 | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | □无 □有，原因： 1. 2. | ||||||
护士 签名 | A班 | P班 | N班 | A班 | P班 | N班 | A班 | P班 | N班 |
医师 签名 | |||||||||
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