网络出版时间：2422-2-232：33网络出版地址：https：//d ueWVcms/Ue/W/34.273.R.2424123.094).014.ht/i 梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤7例临床病理分析
王安然，周军，周露婷，樊月，郑赛芳，王朝夫
摘要：目的探讨梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spindU ceP/sclerosing rUaPdomyosarcoma,SRMS/VcRMS)的临床病理特点、诊断及鉴别诊断。方法分析7例SRMS的临床资料、组织学特征、免疫表型(采用免疫组化EnVumn两步法染、，并复习相 关文献。结果7例SRMS发生部位为左手掌、右小腿、左眼眶、会阴部、右肘部、腹膜后和左口腔。临床症状主要表现为肿物、疼痛和活动受限。影像学资料提示占位性病变。镜下见肿瘤由条束状排列的长梭形细胞组成，或含有大量嗜伊红至嗜碱性的玻璃样或透明变性基质。免疫表型：瘤细胞均不同程度表达desmin(7/7)、MyoD)(6/7)、Myoyenik(5/7)、SMA(3/7)、CK(AE)/AE3)(27),Caldesmou、EMA和SA02均不表达，KiA7增殖指数5%~70%°：患者均经历手术切除3例化疗, 1例放、化疗。患者随访2~59个月，2例原位复发，无死亡和转移。结论SRMS是横纹肌肉瘤的少见亚型，充分了解其临床病理学特征有助于鉴别其他梭形细胞肿瘤及以硬化性间质为特征的肿瘤，做出正确的诊断。
关键词：梭形细胞横纹肌肉瘤；硬化性横纹肌肉瘤；病理学；诊断；鉴别诊断；免疫组织化学
中图分类号：R73&6文献标志码：A文章编号：24)-7399(2424)1)-22-44
Vol：14.13315//ctd cjcep.2424.2/02
横纹肌肉瘤属于骨骼肌分化的原始间叶恶性肿瘤,WHO(2013-软组织肿瘤分类首次将其分为4种形态学亚型：胚胎性横纹肌肉瘤(em2yoxai i UW-Vomyosarcomy,ERMS)、腺泡状横纹肌肉瘤(alveolxr rUaXdomyosarcomy,ARMS、、多形性横纹肌肉瘤(pUmorphie rUaXdomyosarcomy,PRMS)以及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(spinkia oWi/scUrosmo i UW-Vomyosarcomy,SRMS/VcRMS、，其中SRMS和ScRMS由于关系密切，合并成一个独立的横纹肌肉瘤亚型［)_2］0该疾病最早由Mentzei等［］于2000年首次描述,2002年Folya等⑷报道4例。本文现报道7例SRMS并复习相关文献，重点探讨其临床病理特征及鉴别诊断，以提高临床与病理医师对其的认识水平。
1材料与方法
1.2材料收集222-2213年上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科具有完整临床及病理资料的7例SRMS，均为手术切除标本。收集患者临床病理资料并复查病理切片。
接受日期：2727-79-2
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科，上海200725作者简介：王安然，女，硕士研究生。E-mail：anrat254@23 王朝夫，男，教授，主任医师，博士生导师，通讯作者。
E-mail:wangchaofu@126 1.4方法标本脱钙后均经2%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋3p m厚连续切片，HE染，光镜观察。免疫组化染采用EnViUos两步法°一抗包括desmin、MyoDl、Myopexin、Caldesmox、SMA、EMA、CK(AES/AE3)、SA60和 Ki-67，均购自DAKO公司°
2结果
2.1临床特点7例患者年龄6个月~73岁，中位年龄43岁；其中3例男性,4例女性。病变分别位于左手掌部、右小腿、左眼眶、会阴部、右肘部、腹膜后和左口腔。最常见的症状是肿物疼痛和活动受限。影像学主要显示占位性病变(表2图2°
2.4病理检查
2.2.3眼观送检组织最大径2.2-1He叫肿块切面灰白、灰黄或灰红，质地中等偏韧或偏硬，边界尚清。
2.2.2镜检肿瘤呈侵袭性生长，可浸润周围肌肉和脂肪组织；主要由条束状排列的长梭形细胞组成，或含有大量嗜伊红至嗜碱性的玻璃样或透明变性的间质，似骨样或软骨样组织(图2)°瘤细胞小至中等大小，核深染，核仁不明显，核分裂象偶见，胞质嗜伊红，纤维状，呈漩涡状、列兵样、席纹状排列(图3)，可镶嵌在硬化性间质中，呈假血管样排列(图4)°
2.2.2免疫表型7例肿瘤细胞不同程度表达
desmin （图5） ,6例不同程度表达MyoD1（图6） ,5例 不同程度表达Myovexin  （图7） ,7例表达SMA  （图 8），例表达 CK （AE1/AE5） ,CaldesmoU'EMA  和 S
10均不表达,10X7增殖指数5%〜74%。
6讨论
3.1临床特征横纹肌肉瘤是较少见的软组织恶 性肿瘤，占横纹肌肉瘤的5%〜19%[1]。WHO  （2013）软组织肿瘤将其分为4个组织学亚型： ERMS 、ARMS 、PRMS  和 SRMS/ScRMS 。其中 SRMS
作为新分类的独立亚型，最初于1792年由Cavazza-
-等⑵首次描述梭形细胞横纹肌肉瘤，其形态学特
点为呈束状排列的梭形细胞伴横纹肌母细胞分化, 多发于年轻男性，以睾丸旁最好发，其次是头颈部。 有文献A 4报道硬化性横纹肌肉瘤多发于成年男
性，各年龄段均可发生，发病部位主要为头颈部和四
肢。特点为玻璃样变的硬化性间质，似骨样组织或
软骨样基质，呈假血管样、腺泡状、索状及单个肿瘤
细胞浸于透明的基质中，易误诊为骨肉瘤、软骨肉 瘤、血管肉瘤或硬化性上皮样纤维肉瘤。本组7例
患者年龄6个月〜73岁，中位年龄43岁,3例男性,
4例女性。病变主要位于四肢（3例）、头颈部
表1 7例SRMS/ScRMS 患者的临床病理资料
例号
诊断
性别年龄
部位肿块最大径（cm ）
临床表现方式随访时间及预后
1SRMS 女43岁左手掌部  6.4
逐渐增大
手术+化疗52个月，复发2
SRMS 女73岁
右小腿  5.5逐渐增大伴疼痛手术+化疗
2个月，良好
3SRMS 女3个月左眼眶  2.9
逐渐增大手术54个月，良好4
SRMS
男47岁右肘部
2.4逐渐增大
手术+放化疗
6 个月，良好
5ScRMS 男28岁会阴部7.2
逐渐增大伴疼痛手术20个月，复发6
ScRMS 男
44岁
腹膜后
18.4体检发现伴活动受限手术 + 化疗
6 个月，良好
7ScRMS
女37岁左口腔  4.6
逐渐增大伴疼痛
手术43个月，良好
图1例3 ：CT 检查示肝肾间隙巨大占位
图2梭形细胞与硬化交界区 图3肿
瘤细胞呈席纹样排列 图4肿瘤细胞 镶嵌在硬化性间质中 图5肿瘤细胞
desmin 呈弥漫阳性,EnVision 两步法
图6肿瘤细胞MyoD1呈部分阳性，EnVl-
sion 两步法
图7肿瘤细胞Myo/enin 呈
弥漫阳性，EnVision 两步法 图8 肿瘤
细胞SMA 呈弥漫阳性,EnVision
两步法
（2例）、会阴3例）、腹膜后（、例）。最常见的症状是肿物疼痛和活动受限。因梭形细胞横纹肌肉瘤中可含有硬化性区域，硬化性横纹肌肉瘤中也可见部分梭形细胞区域，两者关系密切。但国内外报道病例数较少，临床及预后意义尚有争议。
62病理特征SRMS主要由呈束状排列的梭形细胞组成，相似于纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。高倍镜下可见两种细胞形态，大多数为梭形细胞，胞质丰富红染，有卵圆形或更细长的核，核深染，核仁不明显或有一个小核仁，另可见少量核染质较深，核仁明 显，具有较多量胞质红染的横纹肌母细胞；后者对SRMS的诊断具有较强的提示作用。形态学上该亚型可与ARMS p ERMS合并存在，而不仅仅是ScRMS o ScRMS以含有大量玻璃样变的基质为特征，部分间质可呈黏液样、软骨样甚至呈骨样，肿瘤细胞类似原始的小圆细胞组成，以条索状、列兵样、梁状、微腺泡状和假血管样等多种方式排列[5-5]o 本组7例瘤细胞均不同程度表达desmin,6例不同程度表达MyoD1,5例不同程度表达Myoaexin,3例表达SMA,1例表达CK（AE1/AE3）,Caldesmoz、EMA和ST02均不表达，Ki-67增殖指数5%-77%o其中MyoD1多为强阳性，而Myoaeuic弱阳性，与文献报道相符⑴4o有文献报道肿瘤细胞还可表达CD99和WT1[32]o本组分别有1例MyoD1阴性和2例Myouenic阴性，提示应多做几个肌源性标记，以免误、漏诊。SRMS还可异常表达CK、S-102、NF、CD22、CD34和CD117等，本组有1例表达CK[11]o从细胞遗传学分析，其检测结果具有多样性，先天性/婴儿SRMS常见肌特异性基因的融合包括VGLL、TEAD
1和SRF等，通常预后较好；青少年及成人SRMS约67%可见MYOD1基因突变，具有高度侵袭性；无融合基因或MYOD1基因突变的SRMS预后介于两者之间[14-17]o手术切除是SRMS 的主要手段，必要时辅以放、化疗。本组7例中有2例原位复发3例恢复良好3例婴儿恢复良好，这与文献报道相符[14-17]，但随访时间仍较短，病例数较少。
62鉴别诊断（1）婴儿纤维瘤病：好发于肌组织内，边界欠清，肿瘤组织内常有散在分布的脂肪细胞和肿瘤组织浸润肌组织，免疫组化标记MyoD1、Mya-aeuic均阴性。（2）成人型纤维肉瘤：由纤维母细胞构成，瘤细胞长梭形，核两头尖，呈束状或人字形排列，间质胶原较多，先天性纤维肉瘤常见血管外皮瘤样结构。Masson染示胶原纤维呈蓝。免疫组化标记vimentic阳性，HHF-35、desmin、MyoD1、Mya-aeuic均阴性。电镜下见突出的粗面内质网，未见横纹肌肌节结构。（3）平滑肌肉瘤：多发于成人的腹膜后、四肢和躯干，头颈部也可发生，由束状排列的梭形细胞组成，胞质丰富嗜酸性，纵横交织。核为杆状核，两端钝。Masson染示胞质红。免疫组化标记HHFT5阳性,MyoD1阴性。电镜下见胞质内有肌微丝致密体，膜下致密斑和大量吞饮泡。（4）恶性蝶螈瘤：又称为恶性周围性神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化，属于高度恶性、易复发及转移的肿瘤，患者预后较差。肿瘤内具有恶性周围神经肿瘤成分并常以恶性神经鞘瘤为主，肿瘤常沿神经干分布或患者有神经纤维瘤病，在肿瘤内还具有散在的横纹肌肉瘤成分，免疫组化染见两种肿瘤成分分别表达神经源性及横纹肌的标志物，有助于与横纹肌肉瘤鉴别。（5）促结缔组织恶性黑素瘤：也较多见于成人头颈部，梭形瘤细胞
可呈束状排列，但多与表皮关系密切,ST02蛋白和HMB-45阳性可资鉴别。（6）骨外骨肉瘤：因SRMS含有大量硬化性基质，类似骨样组织，但骨肉瘤内可见异形细胞直接成骨及诊断性的花边样或金属丝样骨样组织，瘤细胞不表达肌源性标记。（7）骨外软骨肉瘤：部分SRMS中的基质可呈软骨样，但发生于软组织内的骨外软骨肉瘤十分少见，肿瘤内常可见软骨隐窝及软骨母细胞，后者表达ST02。（5）硬化性上皮样纤维肉瘤：上皮样肿瘤细胞胞质常透亮，边界清楚，分布不均匀，未见横纹肌母细胞样细胞。免疫组化标记除vl-mextic阳性外，肌源性标记均阴性。（9）促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤：主要发生于腹腔，组织学上纤维化的背景内见巢、片状的肿瘤细胞，瘤细胞大小一致，核圆形、深染，核分裂象易见，瘤细胞团中央常见坏死，硬化的间质为肌纤维母细胞而不是丰富的透明变性的胶原纤维，亦无软骨样、黏液样或骨样基质，瘤细胞desmin、vimentic、CK、EMA和NSE均阳性，MyoD1和Myoaenic均阴性[4,19]。
综上所述,SRMS/ScRMS是横纹肌肉瘤的少见亚型，充分了解其临床病理学特征有助于与其他梭形细胞肿瘤及以硬化性间质为特征的肿瘤鉴别做出正确诊断。
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Spindle ceH/sclemsiiig^Pabdomyose^cema:a clinicepatholooicai sthdy of seven cases WANG Ak-raw,ZHOU Juo,ZHOU Ln-Bng,FAN Yue,ZHENG Sai-fang,WANG Chawfa (Depahment of Pathology,Ru，Uin Hospital.Shanghat Jiao Tong University ScOool ug Medicine,Shanghai200025,China)
ABSTRACT Purpose To ioves/gate We c/nicopaWoUyicvi chamc/Ustics,diagtsis and diRereu/ai diaguosis of spindle ceP/sclerosing rUabdomyosarcoma(SRMS/VcRMS-.Methods ImmuthisUchemic
ai of EnVision staining was useh.Seveu cases of SRMS were ytyspec/ve/revieweh on We clinical da­ta,hisUloyicvi and immukohis/chemical features,We follow­up,and We re/uh UteraWre.Results The awaUmic Uca/ons iucluPeP We Uft pal/,right crus；Uft orbit:perikenm,right c1-2ow,2ehit the peUtonevi,and left cheeh.The maid clinical and rabioyraphic manifestations were ache,space occupying le­sion and limited moPi/ty-HisuUyicaWy,SRMS was compUseh of cells arrangeX ix corbs and strands with elongauX and fusi­form tclel or con/iueh a/rye amoxot of eosikophi/c to2aso-phi/e hya/nizeh matrix.ImmuoohisUchemically,Wmor cells were positive for desmix(7/7),and partly positive for MyoDl (2/7),Myoyeuix(5/7),SMA(3/7),CK(AE1/AE3)()/ 7-,2ut U/Wy ueyadve for Cahesmon,EMA and S-142.Pro/Z-erative index KiA7vaUeh from5%to74%.During We follow­up peUoS(7to59months),uone of patients was succym2eX or abopUh metastasis with two of them showing ix situ recurreuce. Conclusion SRMS is a rare suPwpe of rUabdomyosarcoma.A full uoUers/xdina of Us clinicopatUoloyical features is helpful to Vis/nguisP other spindle cell tumors and tumors chamcteUzeh2y sclerosing stroma,and to mabe a correct diagtsis.
Key wop I s：spindle cell rUabdomyosarcoma；sclerosing—0X1 domyosayoma；paWology;diaguosis；differeu/vi chayuosis；1X1 muthisUchemistm