XX镇民政办：（以下简称甲方）
村民委员会：（以下简称乙方）
监护人（亲属或邻居）：（以下简称丙方）
分散供养对象：（以下简称丁方）为做好XX镇特困人员分散供养工作，保障分散供养特困对象的吃、穿、医、住、葬等，根据国务院《农村五保供养工作条例》和《XX 省人民政府关于进一步健全特困人员救助供养制度的实施意见》有关政策规定，XX镇民政办（以下简称甲方）、村民委员会（以下简称乙方）、监护人（亲属或邻居）（以下简称丙方）与分散供养特困供养对象（以下简称丁方）签订本协议。
第一条供养对象的情况
根据《XX省民政局关于做好特困人员认定审批工作的通知》渝民〔XXXX〕XX号文件规定，经审核，（丁方姓名）符合特困人员供养条件，已批准给予特困人员供养待遇。本人自愿选择分散供养形式。
丁方基本情况为：性别；身份证号：；家庭住址：；健康状况：；
第二条甲方的责任要求
1、甲方按照相关政策要求，为丁方在吃、穿、住、医、葬（教）方面给予政策救助，按规定按时发放给丁方特困人员供养金，丁方是未成年的，应保障其接受义务教育的权利。
2、督促关爱照料服务协议的签订工作，指导乙方和丙方落实服务协议各项内容，提供必要的支持和帮助，并定期对乙方和丙方服务情况进行监督、检查。
3、通过公开表扬、慰问、召开座谈会和适当给予补贴等方式关心承担
照料服务的监护人（亲属或邻居）或村。
第三条乙方的责任要求
1、每月至少2次了解分散供养对象的日常生活和身体状况，并做好服务记录。
2、承担照料服务落实的监督责任，每半月要对丁方接受的照料服务进行一次监督。
3、督促基层村居卫生服务机构为丁方建立健康档案，发现丁方身体状况异常的，视情况逐级汇报处理。
3、丙方死亡或确实无能力实施监护责任的，由乙方实施监护责任，直到为丁方到监护人重新签订协议为止。
4、丁方去世后，如果丙方不负责丁方的火化和安葬，乙方则要即时负责丁方的火化和安葬。甲方则将丁方的丧葬补助费发放给乙方。
第四条丙方的责任要求
1、每周至少2次（遇到身体不适等状况应每天1次）查看丁方身体和生活状况。
2、力所能及地为丁方提供需要的帮助和服务，及时解决困难和问题，特别在丁方因重大疾病期间，承担丁方的照料。
3、丁方身体状况异常时要及时向村（居）干部反映。
4、丁方去世后，如果丙方全面负责丁方的火化和安葬，则丙方享有丁方的一切权益，甲方则将丁方的丧葬补助费发放给丙方。
第五条丁方的责任要求
1、遵守党和国家的有关政策法规，服从住地组织的管理，遵守村民公约。
2、妥善安排利用特困供养金、民政补贴、社保金等，保障自己吃、穿、住、医、葬（教）。
3、要保持居住场所环境卫生，杜绝安全隐患。离开村（居）走亲访友办事等必须事先告知丙方和乙方。
4、丙方不履行监护责任或确实无能力履行监护责任时，丁方应重新
指定新的监护人签订本协议，如果丁方未重新指定新的监护人，则一切权利义务由乙方负责。
５、去世后，责任田、宅基地归村组所有，其余事宜由乙方和丙方协商处理。
第六条协议未尽事宜
爱的供养 mp3本协议如有未尽事宜，相关方应另行以书面形式补充。
第七条协议份数
本协议一式四份，甲、乙、丙、丁各执一份，具有同等法律效力，自签字之日起生效。
XX镇民政办（甲方）村（居）民委员会（乙方）
代表签字：法定代表签字：
监护人（丙方）特困分散供养人员（丁方）
签字（手印）：签字（手印）：
日期：年月日
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